孫雅妮，胡三蓮，周 玲

(上海交通大學附屬第六人民醫(yī)院，上海 200233)

隨著工農業(yè)、交通運輸業(yè)和建筑業(yè)的迅猛發(fā)展，高能量損傷導致的四肢大面積軟組織缺損伴骨外露的發(fā)生率越來越高。對這些患者的治療通常需要皮瓣移植術來修復創(chuàng)面。皮瓣修復術中，對于皮瓣寬度超過 7～8 cm，供區(qū)邊緣不能夠拉攏縫合的，而需游離皮片移植覆蓋創(chuàng)面[1]。供區(qū)的皮片成活關鍵是避免感染和保證皮片得到良好的黏附與營養(yǎng)供應[2-3]。傳統(tǒng)的打包加壓或直接加壓包扎方法無法避免創(chuàng)面的滲液滲血在敷料上的積聚，從而增加感染的機會。我科于 2009年5月—2010年 5月對 40例皮瓣修復及皮瓣供區(qū)不能直接縫合需采用中厚皮片植皮的患者應用了封閉式負壓引流技術(Vacuum sealing drainage，VSD)，取得了較好的效果，現將護理措施報道如下。

1 對象與方法

1.1 對象 2009年5月—2010年5月在我院行皮瓣修復術患者 40例，男25例，女15例，年齡 20～58歲。其中，左手背皮膚脫套傷行腹股溝皮瓣 4例，左足軟組織缺損行腓腸神經皮瓣 15例，右脛骨外露軟組織缺損行腓腸肌皮瓣 10例，左肘關節(jié)軟組織皮瓣缺損行背闊肌皮瓣 4例，跟骨開放性骨折伴軟組織缺損行腓腸神經皮瓣 7例。皮瓣手術前均多次進行不同程度的創(chuàng)面清創(chuàng)或固定術。

1.2 材料 ①負壓封閉引流護創(chuàng)材料(含多側孔引流管):選用武漢維斯第醫(yī)用科技有限公司的VSD材料，主要成分為聚乙烯酒精水化海藻鹽泡沫，充當創(chuàng)面與引流管之間的中介，將傳統(tǒng)的點狀引流變?yōu)槿轿幻鏍钜?②生物半透膜:選用英國Smith＆Nephew公司生產的、具有單方向透氣功能的透明薄膜，其應用于VSD操作時，創(chuàng)面中壞死組織分解的腐臭氣體能夠滲透到薄膜外，而薄膜外的空氣、細菌不能透過這種薄膜進入創(chuàng)面內;避免創(chuàng)面與外環(huán)境之間的感染;對于VSD材料接觸面下的毛細血管起揠苗助長的作用，加快創(chuàng)面的肉芽組織均勻、整齊地生長;盡快斂合創(chuàng)面及腔隙。③負壓吸引裝置:選用美諾醫(yī)療集團的新型負壓吸引用收集系統(tǒng)即耐用型吸引瓶及一次性軟袋，吸引瓶由PC材料制成，不易破碎;軟袋具有止流閥，能有效防止抽吸過量時液體流入管道和機器，同時可以防止泡沫產生。

1.3 方法

1.3.1 敷料粘帖 取中厚皮片修復供皮區(qū)，并在皮片上開窗，每隔1 cm開窗1個，直徑約0.5 cm。將VSD敷料修剪成與創(chuàng)面大小相一致的形狀封閉整個創(chuàng)面，VSD敷料覆蓋范圍應超過創(chuàng)緣3 cm以上。

1.3.2 連接負壓 將引流管接負壓引流瓶或中心負壓吸引器，調整負壓至-125～-450 mmHg(-0.017～-0.06 mPa)，以敷料收縮，手觸變硬并有液體引流出為度。

1.3.3 負壓引流時間 持續(xù)負壓引流5～7 d后，每日量 ＜20 mL可以去除VSD敷料，檢查創(chuàng)面。

2 結果

40例患者供區(qū)創(chuàng)面負壓引流 7 d，無 1例發(fā)生感染、皮片下積血等并發(fā)癥。皮瓣供區(qū)游離植皮 95%以上存活。

3 討論

3.1 隨著顯微外科修復理念改變和技術發(fā)展，大家認識到供區(qū)損傷的治療與修復和原發(fā)損傷具有同等的地位[4]。用最小的供區(qū)損傷來換取傷殘肢體的最大功能也成為臨床醫(yī)生治療時首要考慮的問題。皮瓣修復術后，傳統(tǒng)的供區(qū)打包法10 d不可拆包，更換敷料，以保證皮片得到良好的黏附。一般植皮后，游離皮片在術后 5 h內借助纖維蛋白黏附于創(chuàng)面，4～5 d皮片與創(chuàng)面有纖維性黏連，10 d后皮片愈合才較牢固。這期間切忌更換供皮區(qū)半暴露紗布，以避免出血和創(chuàng)面滲漏，形成感染的潛在因素[5]。而 VSD技術的應用，解決了潛在的感染問題，將開放性創(chuàng)面轉變?yōu)殚]合性創(chuàng)面，全方位持續(xù)主動引流。減少了機體組織對毒性產物重吸收，促進創(chuàng)面愈合過程，縮短創(chuàng)面愈合時間，提高了病床周轉率;VSD期間創(chuàng)面無需換藥，大大減少了患者的痛苦，避免了開放換藥時院內交叉感染的機會，同時也減少了醫(yī)護人員的工作量。因此該技術的優(yōu)越性使其得到日益發(fā)展和推廣。

3.2 VSD的使用過程中需加強管理 ①血管吻合與加壓包扎的矛盾。在皮瓣供區(qū)中厚皮植皮中，有時會使用到血管吻合技術，這就與加壓包扎產生了矛盾，VSD的負壓會直接影響到皮片的血液供應，造成血液循環(huán)障礙，導致皮片壞死。護士在觀察的過程中，由于創(chuàng)面被VSD材料完全覆蓋，透明薄膜密封，不能及時發(fā)現皮片變化，導致不良后果。②供區(qū)VSD拆除與傳統(tǒng)供區(qū)拆包時間存有差異。拆除 VSD的時間應以 5～7 d為宜，而傳統(tǒng)的供區(qū)中厚皮植皮后打包加壓時間為10～14 d。因此，術后5～7 d拆除VSD敷料，會有導致游離植皮存活不全的可能。

4 護理

4.1 心理干預 患者由于軟組織缺損，治療時間較長，其治療費用遠超閉合性損傷，且并發(fā)癥多，引起的傷殘更為多見，給患者及家屬造成痛苦，同時，患者從未接觸過VSD負壓引流技術，故心理壓力極大，表現為緊張、猶豫、懷疑甚至恐懼。我科護理人員耐心向患者介紹VSD的相關知識，展示負壓引流材料，經常與患者交流，鼓勵其表達自己的想法，以了解焦慮，緊張的原因，并針對性地進行疏導，緩解其壓力，使患者樹立信心，積極配合治療[6]。

4.2 術后及時快速有效地轉運患者 手術結束后應立即通知病房做好迎接患者的準備;在整個護送回病房的過程中時間宜短。因為手術結束回病房前，傷口引流管末端接的是普通的一次性負壓裝置，容量 120 mL，壓力不足，或采用暫時封閉引流管末端，易導致傷口滲血過多而吸引不足，從而影響VSD材料的引流效果。負壓引流最重要的術后治療就是觀察負壓狀況和保證持續(xù)負壓。為了保證吸引效果我科改用 1 800 mL，壓力 ＞-37.5mmHg的一次性胃腸減壓器，在術后返回病房途中的替代壓力源，有效地避免了因壓力不足而導致的引流失效。

4.3 負壓吸引的觀察與護理 ①維持有效負壓。一般調整在-125～-450 mmHg(-0.017～-0.060 mPa)。但鑒于皮瓣修復術的特殊性，皮瓣區(qū)進行過血管吻合，如若供區(qū)離皮瓣區(qū)位置較近，此時壓力應控制在-0.04 mPa以內，以免壓力過大，影響移植皮瓣的血液供應。保持有效負壓是引流成敗的關鍵，在整個負吸過程中，VSD材料應處于塌陷狀態(tài);當VSD材料恢復原狀，薄膜下出現積液，提示負壓失效。②保持引流通暢。妥善固定，各引流管接頭連接緊密，無漏氣，無受壓、扭曲。引流期間指導患者正確翻身，飲食起居，保持負壓吸引通暢。翻身時需專人護理引流管，防止因牽拉脫落，引流管受壓卷折使負壓中斷[7]。③觀察引流液，記錄色質量。正常情況下，引流管內多為暗紅色血性液體，引流液如為大量鮮血應立即報告醫(yī)師，引流液的量一般與創(chuàng)面大小，創(chuàng)面局部情況有關。④及時消除引流不暢的因素。皮瓣供區(qū)使用 VSD技術不僅是引流創(chuàng)面的滲出液，同時也通過負壓壓迫皮片區(qū)，使皮片與創(chuàng)面得到很好的黏附。供區(qū)的引流量一般3 d后會明顯減少，被引流區(qū)壓力和負壓源的壓力達到平衡時，引流物可能滯留在引流通道的任意部位，長時間后可能干燥結痂造成堵塞[8]。若發(fā)現引流管內有一段變干的引流物堵塞管腔，引起引流管不暢，管形消失，敷料鼓起，應打開距堵塞處較近的三通管，緩慢注入0.9%氯化鈉注射液浸泡10～15min，待堵塞的引流物變軟后，再接通負壓吸引器，如有必要可重復操作。若沖洗也不易排除，則必須及時更換引流管，以保持有效負壓。⑤更換引流瓶。我科目前選用的美諾公司的新型負壓吸引收集系統(tǒng)，引流瓶內的一次性收集袋容量為1 200mL，一般情況下，足夠容納皮瓣供區(qū)的滲出液，7 d內無需更換。

4.4 預防創(chuàng)緣皮膚壓瘡 由于引流管較硬，與創(chuàng)緣皮膚緊密相貼，易產生皮膚壓瘡，應在兩者之間用紗布進行有效襯墊，防止皮膚壓傷。

4.5 觀察體溫變化和疼痛情況 如體溫持續(xù)升高，提示創(chuàng)面引流不暢或感染的可能;患者疼痛加劇，提示有感染的可能或負壓過大，應給與針對性處理。

4.6 營養(yǎng)支持 創(chuàng)面引流一般為5～7 d，在此期間，長時間的引流導致機體損耗增加，因此應給與患者高蛋白，高維生素，高熱量飲食，幫助補充流失的營養(yǎng)，利于創(chuàng)面組織的修復和再生，必要時給與靜脈營養(yǎng)補充。

5 小結

VSD技術是一種新的治療皮膚缺損的方法，皮瓣供區(qū)使用VSD后，便于護理人員操作的實施。因傷口變成了密閉創(chuàng)面，有效地保持了床單位的清潔，患者創(chuàng)面無需每天換藥，患者疼痛減少，能更好的配合護士進行其他護理操作，也能與護理人員進行有效地溝通，和諧護患關系。保持有效負壓和保持引流通暢是VSD的關鍵，只有護理人員對病情的仔細觀察，精心護理，才是手術成功的重要保證。

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