馬廣山

(天津市寶坻區(qū)中醫(yī)醫(yī)院骨科,天津 301800)

跟骨骨折是臨床常見(jiàn)骨折,因其形狀不規(guī)則,墜落暴力常造成骨質(zhì)壓縮缺失,關(guān)節(jié)面塌陷,給解剖復(fù)位帶來(lái)困難,經(jīng)常遺留跟骨畸形愈合,引發(fā)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等。自2006年 3月至 2009年10月,本院應(yīng)用切開(kāi)復(fù)位,不取異位骨植骨,跟骨鈦板內(nèi)固定治療跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)移位骨折34例,取得良好效果。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組34例36足,男性30例32足,女性4例4足;年齡 21～64歲,平均 38.5歲。其中左側(cè) 19例,右側(cè)13例,雙側(cè)2例。均由高處墜落致傷。手術(shù)時(shí)間為傷后6～10 d。術(shù)前常規(guī)行跟骨側(cè)位,軸位X線(xiàn)片及CT檢查確定分型,采用Sanders分類(lèi)：Ⅱ型 12足,Ⅲ型 19足,Ⅳ型 5足。

1.2 手術(shù)方法 采用腰麻或腰硬聯(lián)合麻醉,取健側(cè)臥位,大腿捆扎止血帶。采用跟骨外側(cè)擴(kuò)大“L”形切口[1]。起自外踝后上方約 1cm,外踝與跟腱連線(xiàn)中點(diǎn)向下至跟骨外側(cè)足底黑白交際轉(zhuǎn)向前方至第五跖骨基底,長(zhǎng)度在14cm左右。一次切至跟骨外側(cè)壁骨質(zhì),不對(duì)皮下組織進(jìn)行游離。緊貼跟骨外側(cè)壁骨質(zhì)銳性剝離并向上翻轉(zhuǎn)形成包含跟骨外側(cè)動(dòng)脈、腓骨肌腱以及腓腸神經(jīng)的皮膚軟組織瓣,直至距下關(guān)節(jié)顯露清楚,盡量少用拉鉤牽拉,分離過(guò)程注意保護(hù)腓骨長(zhǎng)短肌腱以及腓腸神經(jīng)。視顯露情況分別向腓骨遠(yuǎn)端、距骨和骰骨鉆入克氏針2～3枚,折彎將皮膚軟組織瓣?duì)块_(kāi)。掀開(kāi)跟骨外側(cè)壁骨質(zhì),利用骨膜剝離器頂壓或用布巾鉗牽拉恢復(fù)關(guān)節(jié)面平整,以及糾正 Gissane角,再利用骨圓針自跟骨結(jié)節(jié)沿跟骨軸向鉆入撬撥恢復(fù)跟骨o hler角,并進(jìn)一步鉆入維持復(fù)位。將跟骨外側(cè)壁修平整,便于鈦板帖服良好,余下骨質(zhì)植入跟骨體部骨質(zhì)塌陷缺損區(qū)域,選擇合適鈦板塑形后螺釘固定。較大針距縫合皮下以及皮膚。本組病例均未取異位骨植骨和放置引流條。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后采用支具固定,便于拆卸練功。我們的原則是早練功晚負(fù)重,待術(shù)后1周左右,切口干燥不再滲液后即可進(jìn)行患肢踝足關(guān)節(jié)不負(fù)重鍛煉,避免黏連促進(jìn)關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。術(shù)后 8周后逐步負(fù)重,12周達(dá)到完全負(fù)重行走。

2 結(jié) 果

本組患者均獲隨訪(fǎng),隨訪(fǎng)時(shí)間8～24個(gè)月,平均 16個(gè)月。骨折全部愈合,螺釘鈦板無(wú)脫出、折斷發(fā)生。臨床效果按照Maryland[2]功能評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn),優(yōu)14足,良 19足,可 3足,優(yōu)良率91.7%。本組未出現(xiàn)切口感染、皮膚壞死、鈦板骨質(zhì)外露等嚴(yán)重并發(fā)癥,只有 4例出現(xiàn)切口皮緣表皮發(fā)暗,滲出較多,后經(jīng)抗菌素紗條換藥愈合。

3 討 論

3.1 跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折切開(kāi)復(fù)位鈦板固定的必要性 跟骨解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜,生理功能重要。高能量暴力所致跟骨骨折多為粉碎性,移位明顯,軟組織腫脹嚴(yán)重。如若不能使骨折及時(shí)解剖復(fù)位恢復(fù)距下關(guān)節(jié)面平整,并得到堅(jiān)強(qiáng)固定,勢(shì)必引發(fā)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎,導(dǎo)致后期局部疼痛,步態(tài)不穩(wěn)等癥狀。切開(kāi)復(fù)位直視下復(fù)位骨折能確保復(fù)位質(zhì)量,彌補(bǔ)了過(guò)去閉合撬撥復(fù)位的盲目性和不確定性。即使日后因創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎需要融合關(guān)節(jié),良好的跟骨外形也能為關(guān)節(jié)融合提供基本的形態(tài)學(xué)保障。跟骨鈦板組織相容性好,厚度適宜,可塑性強(qiáng),與跟骨外側(cè)面帖服性好,可多點(diǎn)多方向固定骨折塊,雖未植入異位骨質(zhì),但亦可使各骨折塊得到有效固定,為進(jìn)行功能鍛煉奠定基礎(chǔ)。

3.2 手術(shù)指證 跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的手術(shù)指證[3]：a)關(guān)節(jié)面不平整,臺(tái)階大于等于1 mm,SandersⅡ、Ⅲ、Ⅳ型骨折;b)跟骨長(zhǎng)度明顯縮短;c)跟骨寬度明顯增寬大于等于1 cm;d)跟骨高度降低大于等于 1.5cm;e)o hler角縮小大于等于 15°; f)Gissane角小于等于 90°或大于等于130°;g)跟骰關(guān)節(jié)骨折塊分離移位大于等于 2 mm;h)跟骨外膨明顯,影響外踝部腓骨長(zhǎng)短機(jī)腱的活動(dòng);i)跟骨軸位X線(xiàn)片內(nèi)外翻成角畸形大于等于 10°。相對(duì)禁忌證有：年齡超過(guò)65歲,局部皮膚軟組織條件差或存在感染者,全身?xiàng)l件不允許,存在周?chē)芗膊≌摺?/p>

3.3 手術(shù)時(shí)機(jī) 應(yīng)待患足腫脹消退,水泡愈合,皮膚褶皺征陽(yáng)性后再行手術(shù)[4]。本組手術(shù)時(shí)間為傷后 5～ 8d。消腫期間應(yīng)積極治療糖尿病、皮膚外傷等并發(fā)癥。

3.4 手術(shù)要點(diǎn) a)手術(shù)應(yīng)在止血帶下進(jìn)行而且最好在一個(gè)止血帶時(shí)段內(nèi)完成手術(shù),可以明顯減少出血量;b)一次全層切開(kāi)皮膚皮下直至跟骨外側(cè)壁骨質(zhì),采用微創(chuàng)操作,減少對(duì)皮瓣血運(yùn)損害,降低皮膚感染壞死發(fā)生率;c)術(shù)中顯露距下關(guān)節(jié)面一定要清晰,便于直視下復(fù)位,必要時(shí)應(yīng)用螺釘單獨(dú)固定關(guān)節(jié)面骨塊;d)本組病例均未應(yīng)用自身髂骨或異體骨移植,只是應(yīng)用修整跟骨外側(cè)壁剩余骨質(zhì)植入跟骨體部骨缺損區(qū),這樣既可以減輕患者痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),亦可取得一定的植骨支撐作用。后經(jīng)取鋼板病例證實(shí)骨折愈合良好,跟骨外側(cè)壁骨質(zhì)完整堅(jiān)實(shí),亦無(wú)復(fù)位丟失。部分學(xué)者[5,6]認(rèn)為跟骨以松質(zhì)骨為主,血運(yùn)豐富,骨愈合能力強(qiáng),在使用內(nèi)固定的情況下,一般無(wú)需植骨。e)因?yàn)榉胖闷は乱鳁l部位經(jīng)常在拔除后出現(xiàn)長(zhǎng)時(shí)間滲出,切口愈合不良情況,故本組術(shù)后切口未放置引流條,但不應(yīng)過(guò)分緊密縫合皮下組織、皮膚,保證皮緣對(duì)合即可,這樣便于引流。只要在術(shù)后跟骨外側(cè)面應(yīng)用較多敷料壓迫即可防止出現(xiàn)皮下積血。

3.5 皮緣壞死、感染的預(yù)防 本組患者只有少數(shù)幾例出現(xiàn)皮緣發(fā)暗,淺層壞死,未出現(xiàn)皮膚壞死骨外露和鈦板外露。究其原因以下幾點(diǎn)：a)手術(shù)時(shí)機(jī),掌握在傷后 1周左右,待出現(xiàn)皮膚褶皺征再行手術(shù)。b)術(shù)中避免長(zhǎng)時(shí)間反復(fù)牽拉皮瓣,克氏針代替拉鉤做到無(wú)牽拉技術(shù),盡可能做到微創(chuàng)操作。c)足底部切口“寧低勿高”,避免損傷跟外側(cè)動(dòng)脈,保證切口邊緣血液供應(yīng),降低皮緣壞死。d)分離皮瓣時(shí)應(yīng)有意識(shí)地保護(hù)皮瓣供應(yīng)動(dòng)脈,減少皮瓣供血破壞。e)盡量縮短手術(shù)時(shí)間。f)皮膚縫合不宜過(guò)緊過(guò)密,松緊適宜,多些敷料予以加壓,及時(shí)換藥,防止形成血腫,加大感染概率。

綜上所述,切開(kāi)復(fù)位結(jié)合跟骨鈦板螺釘固定治療跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折可以取得良好療效,值得推廣應(yīng)用。

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