杜 維 聶長慶 楊利民 龔 慧

腎嫌色細胞癌(chromophobe cell renal carcinoma，ChRCC)最初由Bannash等于1974年在實驗動物上描述，直到1985年Thoenes等才在人類作為一獨立類型的腎細胞癌提出;其具有特殊的組織學形態(tài)、免疫組化表型和遺傳學表型，腎嫌色細胞癌在常規(guī)病理診斷中易與腎透明細胞癌和嗜酸細胞腺瘤混淆，而其生物學行為與后兩者相差甚遠?，F對2000年1月～2010年1月收治的5例嫌色細胞癌，從大體、光鏡、特殊染色和免疫組化方面進行分析，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 資料

收集湖南省常德市第一人民醫(yī)院2000年1月～2010年1月收治的86例腎細胞癌患者。由1名經驗豐富的病理醫(yī)師，參照WHO(2004)泌尿及男性生殖系統(tǒng)腫瘤分類標準［1］復查切片，將其中 5例確診為ChRCC，并復習其臨床病理資料和隨訪資料。

1.2 方法

標本經4%甲醛液固定，常規(guī)脫水，石蠟包埋，5 μm切片，常規(guī)HE染色，光鏡下觀察;選擇一塊有周圍腎組織和腫瘤的蠟塊，按照Cook描述的Hale法進行膠體鐵染色和采用EnVision兩步法進行免疫組化標記，所用 CD10、EMA、CK7、Vimentin、CD117、Ksp-cadherin、Ki-67、RCC 及二抗，均購自 Vision Biosystems公司中國代理泉暉貿易國際有限公司。

1.3 結果判定

免疫組化染色結果判定:應用半定量計數方法在高倍鏡下隨機選取10個有代表性的視野，計數陽性細胞數。陽性細胞率=(陽性瘤細胞數/總瘤細胞數)×100%，陽性細胞率＜10%為(－)，≥10%為(+)。

Hale’s膠體鐵染色在正常腎小管陰性和腎小球陽性時，腫瘤細胞胞質內彌漫分布藍染顆粒為陽性。

2 結果

2.1 臨床資料

5例ChRCC中男性3例，女性2例，年齡24～61歲，平均43.6歲。其中3例腰部脹痛;2例出現血尿;1例無明顯癥狀，體檢發(fā)現;1例為T1N0M0，余4例均為T2N0M0;5例患者均經B超檢查發(fā)現腎實質占位性病變;CT平掃結果顯示腎實質內類圓形實性占位，腫塊突出腎輪廓之外，腫瘤邊緣光滑，內部密度均勻，無鈣化及出血壞死，CT增強掃描后可見均勻強化。

2.2 病理檢查

2.2.1 大體檢查 5例均為腎手術切除標本，腫塊位于腎髓質或皮髓質交界處，腫瘤直徑3.5～10.0 cm，境界清楚，有纖維包膜，無明顯浸潤性生長，切面實性、呈淺棕色或灰褐色，其中2例為囊實性。

2.2.2 光鏡檢查 腫瘤由體積較大的多角形嫌色細胞和小圓形嗜酸性細胞構成，呈片狀、梁狀或腺泡狀分布，間質可見厚壁血管。嫌色細胞胞壁厚，類似植物細胞，胞質豐富，淡染呈細網狀或絮狀，胞核皺縮，可見核溝及核異型，核仁不明顯;而嗜酸細胞胞質呈弱嗜酸性，可見明顯的核周空暈。4例為經典型，1例為嗜酸細胞型。細胞核Fuhrman分級均為II級。

2.2.3 免疫組化及特殊染色 5例CK7、Ksp-cadherin、CD117 和 EMA 均(+)，CD10、Vimentin、RCC 均(－)，Ki-67計數＜3%。Hale’s膠體鐵染色5例均陽性，胞質內彌漫分布藍染顆粒。

2.3 隨訪資料

隨訪5例，隨訪時間23～97個月，均未發(fā)現腫瘤復發(fā)和轉移。

3 討論

ChRCC是1種起源于腎集合小管暗細胞，具有獨特超微結構和遺傳特性的實體腎細胞癌，是1種少見的腎細胞癌亞型，約占腎腫瘤的5%［1］。本組ChRCC約占腎細胞癌的5.8%。

3.1 臨床病理特征

嫌色細胞癌在基因、形態(tài)學和免疫組化表型等方面均不同于其它類型的腎細胞癌。結合文獻報道［2～7］，歸納總結該腫瘤特點為:①臨床情況:臨床上ChRCC患者多因體檢偶爾發(fā)現，一部分患者可出現血尿或腫瘤壓迫癥狀，很少出現晚期腎癌所特有的疼痛、血尿、腹塊三聯癥，其發(fā)病年齡多見于50～60歲，也可發(fā)生于兒童，男女發(fā)病幾率相等，左右側無明顯差別。臨床TNM分期大多為Ⅰ～Ⅱ期，很少發(fā)生轉移及侵犯腎靜脈或下腔靜脈。②影像檢查表現:B超檢查主要表現為單一較均質的實性腫塊，集合系統(tǒng)受壓;CT檢查若腫瘤直徑＞7 cm，密度均勻一致并呈輕度強化，則提示為嫌色細胞癌。③大體:常為單側、單發(fā)的實性腫塊，腫瘤位于腎實質內，可向腎表面突出或突入腎盂內，與周圍腎組織界限清晰;切面呈均勻一致的棕色或灰白色，少數可出現小的出血壞死灶或小囊腫。④光鏡:腫瘤組織呈片狀，梁狀或腺泡狀分布，間質可見厚壁血管，腫瘤細胞為體積較大的多角形嫌色細胞(Ⅰ型)和小圓形嗜酸性細胞(Ⅱ型)。嫌色細胞胞壁厚，類似植物細胞，胞質豐富，淡染呈細網狀或絮狀，胞核皺縮，可見核溝及核異型，核仁不明顯;而嗜酸細胞胞質呈弱嗜酸性，可見明顯的核周空暈;按兩型細胞所占比例不同，分為:經典型、嗜酸細胞型和混合型;多數腫瘤細胞核Fuhrman分級為Ⅰ～Ⅱ級，個別為Ⅲ級。少數病例可出現肉瘤樣變。⑤免疫組化:CK7、CD117、Ksp-cadherin和 EMA均陽性表達，CD10、Vimentin、RCC大多都陰性表達;PCNA和Ki-67表達均較低;有文獻指出，對腎嫌色細胞癌最敏感和特異的標志物為parvalbumin。⑥Hale’s膠狀鐵染色陽性，胞質內彌漫分布的藍染顆粒。⑦電鏡是診斷腎嫌色細胞癌的金標準:腫瘤細胞呈橋粒樣連接，細胞胞質中存在大量直徑約100～350 nm大小不等的微囊泡和線粒體且絕大多數線粒體存在著管泡狀的嵴。⑧遺傳學:以多個染色體丟失和單倍體為特征，染色體丟失常發(fā)生在1、2、6、10、13、17或21號染色體和性染色體，而無其他類型腎細胞癌中3號短臂缺失(3P-)的現象。

3.2 鑒別診斷

3.2.1 嗜酸細胞性腺瘤 大體切面為均一紅褐色或褐色，常實性、質軟，存在中央星形瘢痕;鏡下腫瘤組織呈實性巢狀，腺泡狀及小管狀排列，細胞胞質內有大量嗜酸性顆粒，無胞質淡染細網狀的細胞;形態(tài)學上的差別不僅是細胞質，還有細胞核。ChRCC細胞核皺折，似葡萄干，染色質濃染，而嗜酸細胞腺瘤的細胞核呈圓形。而且，前者雙核及多核多見。免疫組化與ChRCC一致的是 Ksp-cadherin(+)、CD10(－)、Vimentin(－)，與 ChRCC不同的是其 CK7大多陰性表達;CD117嫌色細胞癌表達部位為胞膜及胞質，而嗜酸細胞性腺瘤則僅為胞質，并且較為特異的Band3蛋白在嗜酸細胞性腺瘤陽性表達［6］;Hale’s膠體鐵染色多陰性或僅在頂部細胞表達;電鏡下嗜酸細胞性腺瘤中同樣存在大量線粒體和少量微泡，但這些線粒體形態(tài)規(guī)則具有層狀的嵴。

3.2.2 透明細胞性腎細胞癌 大體呈切面實性，出血及壞死多見，多彩狀，往往可見金黃色區(qū)域。鏡下腎細胞癌胞質透明或伴有顆粒細胞，胞質透亮主要是糖原和脂質所致，往往完全透亮;透明區(qū)主要為核分級低(Ⅰ～Ⅱ級)的區(qū)域，細胞較小，大小一致，形成小巢狀，周圍繞以纖細的纖維間隔，顆粒細胞核分級較高(＞Ⅱ級)，低倍鏡下感覺是非單克隆腫瘤細胞。免疫組化:腫瘤細胞大多 CD10(+)，Vimentin(+)，CK7(－)，CD117(－)，Ksp-cadherin(－);Hale’s膠體鐵染色多呈陰性;電鏡下顯示透明細胞癌嗜酸性變中也存在微泡和線粒體，但其線粒體腫脹有異型;以上均可與ChRCC鑒別。

3.3 治療與預后

在我國，腎細胞癌是泌尿系統(tǒng)第二位常見的惡性腫瘤。近年來隨著影像學的發(fā)展和普及，腎癌的發(fā)現比以前增加，臨床上并無明顯病狀而在體檢時偶然發(fā)現的腎癌日見增多。不同的腎細胞癌的類型其預后不同，針對1種腎細胞癌的有效療法可能對另一種類型的腎細胞癌無效，這使得腎細胞癌的病理分類及分型越來越重要。腫瘤TNM分期，Furhman細胞核分級、大小、壞死，血管侵犯和肉瘤樣結構均與不良預后呈正相關［8］。有研究表明，腎細胞癌對化療、放療、激素治療效果差;根治性的腎切除術仍是最主要的，最可行的治療手段。瘤體＞3 cm可考慮單純腎切除或根治性腎切除，瘤體＜3 cm行包括瘤體在內的腎部分切除或瘤體剜除術。近年來，基因免疫療法在治療腎細胞癌方面已取得了較好的效果，所以腎細胞癌患者可以嘗試基因免疫療法，以提高患者存活率。在生物學行為上，嫌色細胞癌在多數隨訪資料中是相對惰性的腫瘤，5 年生存率為94% ～100%［9，10］，但在另一些隨訪中僅為87.5%［11］，其預后與乳頭狀癌無差異。若伴乳頭狀結構時，預后較差;有肉瘤樣結構時，預后更差［12］。有文獻指出［13］，肉瘤樣變者發(fā)病年齡較小，女性多于男性，(男女比例為1∶3)。也有學者認為，事實上，嫌色細胞癌較其他類型更易出現這種預后不好的結構［8］。Cindolo等［2］總結了文獻報道的 523 例腎嫌色細胞癌臨床資料，分期在pT2以下的病例比例占53%～95%。術后5年生存率78% ～100%，死亡率不到10%。Peyromaure等［14］對1組61例 ChRCC長期隨訪，表明所有患者均無腫瘤復發(fā)或進展，無腫瘤相關性死亡。本組病例隨訪了5例，隨訪時間為23～97個月，均未發(fā)現腫瘤復發(fā)及轉移，病情穩(wěn)定。

綜上所述，ChRCC是1種少見的腎細胞癌亞型，其特征性的大體和組織學表現、免疫組化表型、膠體鐵染色、電鏡及遺傳學改變，有助于診斷及鑒別診斷。該腫瘤對放、化療不敏感，治療的首選方式是手術根治性切除，預后較其他腎細胞癌好，但若伴有肉瘤樣變時，預后較差。

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