左 華,黃永輝,丁 亮

(江蘇大學附屬醫(yī)院骨科,江蘇鎮(zhèn)江,212001)

自1992年Kabins等[1]首先將單側(cè)椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)應用于臨床,并認為單側(cè)固定與雙側(cè)固定相比,操作簡單,術(shù)中出血少,且融合率和并發(fā)癥并無差異。目前國內(nèi)關于單側(cè)椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)臨床運用報道不多,且在選擇椎間融合方式時多為Cage融合,并報道臨床療效滿意。但Cage融合存在費用較高,金屬永久殘留體內(nèi)等問題,且與顆粒骨椎間植骨融合相比融合率并無顯著提高。作者自1998年6月至2009年10月采用單側(cè)椎弓根螺釘內(nèi)固定加顆粒骨椎間植骨融合手術(shù)治療退變性腰椎不穩(wěn)患者,現(xiàn)對該手術(shù)方式的療效進行回顧性分析,報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

1998年6月至2009年10月本院采用單側(cè)椎弓根螺釘內(nèi)固定加顆粒骨椎間植骨融合治療退變性腰椎不穩(wěn)癥患者,獲得隨訪且時間在1年或以上的患者19例。其中男性12例,女性7例;年齡34～77歲,平均 55.9歲;病史6個月～7年 ,平均18個月。臨床表現(xiàn):下腰痛19例,間歇性跛行12例;19例均為單側(cè)下肢痛;直腿抬高受限13例,感覺障礙 19例,運動障礙10例,膝跟腱反射異常14例 ,伴馬尾損害1例。19例患者出現(xiàn)不穩(wěn)節(jié)段為:L3/4節(jié)段3例,L4/5節(jié)段 9例,L5/S1節(jié)段5例。所有病例均有保守治療3個月無效病史。

1.2 影像學檢查

所有患者術(shù)前常規(guī)行腰椎正側(cè)位、前屈后伸動力位X線片,腰椎CT、MRI檢查。腰椎不穩(wěn)的診斷標準[2]:腰椎前屈后伸位X線片矢狀面位移≥4mm,或角度變化≥10°,均診斷為腰椎不穩(wěn)癥。

1.3 手術(shù)方法

全身麻醉或硬膜外麻醉成功后,取俯臥位,胸前及恥骨聯(lián)合處墊高,使腹部懸空。常規(guī)消毒、鋪巾,腰部后正中手術(shù)入路,確定病變椎間隙后,顯露不穩(wěn)椎體及其下位椎體的椎板、小關節(jié)及橫突根部,分別置入單側(cè)椎弓根螺釘,行病變椎間隙椎板開窗減壓,去除部分椎板、黃韌帶,擴大側(cè)隱窩松解神經(jīng)根,牽開硬膜囊及神經(jīng)根,切開椎間盤后方纖維環(huán),摘除變性髓核組織,用終板刮除器刮除終板至骨面滲血。安放預彎的連接棒,適度撐開椎間隙后旋緊螺帽。將減壓咬除的椎板以及關節(jié)突骨質(zhì),用咬骨鉗將其咬成顆粒狀(約2～3 mm)植入椎體間,并用打擊器將碎骨塊打?qū)崱？v向加壓固定椎弓根釘系統(tǒng),探查植骨塊無后移,沖洗、閉合切口,負壓引流。術(shù)后引流留置24～48 h(引流量<50 mL/24 h時可拔除);常規(guī)使用抗生素3天;術(shù)后臥床休息,第3天進行雙下肢屈伸及直腿抬高功能鍛煉,6周后帶腰圍下床活動。6個月內(nèi)避免體力勞動。

1.4 評價標準

依據(jù)日本骨科學會(JOA)1984年制定的腰腿痛療效標準(29分法)進行評價,改善率=(術(shù)后評分-術(shù)前評分)/(29-術(shù)前評分)×100%,改善率75%～100%為優(yōu),50%～74%為良,25%～49%為可,0～24%為差,以優(yōu)+良計算優(yōu)良率。融合率依據(jù)Suk等[3]的融合判斷方法,融合:融合節(jié)段有連續(xù)骨小梁通過,在動態(tài)位攝片上,節(jié)段間相對活動小于4 mm;可能融合:融合節(jié)段間未見有連續(xù)骨小梁通過,但在動態(tài)位攝片上,節(jié)段間相對活動小于4 mm;不融合:融合節(jié)段間有明顯的間隙,動態(tài)位攝片上,節(jié)段間的活動大于4 mm。

2 結(jié) 果

術(shù)中出血平均180 mL(100～230 mL),手術(shù)時間平均115 min(85～150 min)。術(shù)中硬脊膜撕裂1例,立即給予修補,明膠海綿填塞,無脊髓、神經(jīng)根損傷。術(shù)后腦脊液漏1例,術(shù)后抬高床尾,傷口加壓包扎,于術(shù)后7天治愈。術(shù)后1例患者腰腿痛無好轉(zhuǎn),復查CT和MRI均未見異常,經(jīng)3個月對癥處理后腰腿痛減輕。術(shù)后19例患者腰椎不穩(wěn)糾正(圖1),全部獲得了隨訪,隨訪時間為14～45個月(平均25個月)。根據(jù)Suk等[3]的融合判斷方法,19例患者中融合18例,可能融合1例,融合時間為4.1～7.6個月,平均5.9個月。未發(fā)現(xiàn)椎弓根螺釘松動、拔出、斷釘。術(shù)前JOA評分、改善率、優(yōu)良率、植骨融合率與末次隨訪差異均無統(tǒng)計學意義,末次隨訪時JOA評分與術(shù)前比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

3 討 論

腰椎不穩(wěn)是指腰椎退行性變、椎體滑脫引起的椎間隙明顯狹窄伴椎間小關節(jié)松弛等引起的在生理負荷下所發(fā)生的椎體移位,造成腰部疼痛、畸形、椎管狹窄及相應的馬尾、神經(jīng)根癥狀[4]。腰椎退行性不穩(wěn)是臨床引起下腰痛的重要原因[5],其中椎間盤退變,椎間小關節(jié)變性及結(jié)構(gòu)完整性喪失,以及小關節(jié)增生骨贅形成、黃韌帶肥厚而引起椎管狹窄等為退行性腰椎不穩(wěn)的主要病理改變。多數(shù)患者沒有癥狀,部分患者有腰骶部疼痛及酸脹感,向大腿后部或整個大腿放射,可至膝部,不同于根性痛,不伴有感覺障礙和肌萎縮。有明顯的椎管狹窄和神經(jīng)根管狹窄時,會有整個下肢或雙下肢疼痛,并伴有各種運動感覺障礙,如肌肉僵硬、皮膚刺痛、麻木等,有些患者還會出現(xiàn)間歇性跛行,但物理檢查陽性發(fā)現(xiàn)較少。腰椎退行性不穩(wěn)可導致腰椎骨質(zhì)增生并可在生理載荷情況下發(fā)生異?；顒?從而引起腰痛、腰椎畸形、神經(jīng)壓迫等,往往嚴重影響患者的工作和生活,且相當一部分患者非手術(shù)治療無效 ,因此往往需要手術(shù)治療。

有學者認為椎間關節(jié)增生壓迫是引起臨床癥狀的主要來源[6],因此建議以椎間關節(jié)為中心進行減壓[7]。但也有部分學者認為腰椎退行性不穩(wěn)的病理改變主要存在于椎間盤、黃韌帶間隙,手術(shù)沒有必要進行廣泛的減壓,只需進行有限的減壓即可,避免過多破壞脊柱的穩(wěn)定性[8]。減壓方式的選擇應該根據(jù)患者椎間關節(jié)退變程度、椎體滑脫程度、椎管狹窄程度以及臨床癥狀等具體情況進行。本組19例中,采用的是不穩(wěn)節(jié)段椎板開窗,肥厚黃韌帶切除,部分關節(jié)突前內(nèi)側(cè)增生骨贅減壓,同時摘除椎間盤,使不穩(wěn)節(jié)段受壓的神經(jīng)根徹底松解,手術(shù)效果滿意。但當椎間隙被撐開后,不穩(wěn)椎體復位而不進行椎間植骨融合時,后方的椎弓根釘系統(tǒng)將承擔80%～90%的軸向負荷,容易導致椎弓根釘斷裂[9]。

目前椎間植骨被認為是理想的融合方式。椎間植骨的作用是恢復椎間高度、承擔軸向負荷,從而使脊柱達到最為理想的生物力學結(jié)構(gòu)。在遭受強大外力時,通過前后柱的連接,使脊柱承受最大負荷。而且植骨塊位于旋轉(zhuǎn)軸的中心,可以最大限度地對抗扭轉(zhuǎn)力。但植骨融合都不具備防止滑脫的功能,聯(lián)合使用椎弓根釘系統(tǒng)和椎間植骨,不僅能通過撐開、加壓和提拉螺釘?shù)淖饔檬够搹臀?同時內(nèi)固定系統(tǒng)還可為椎間植骨融合提供更穩(wěn)定的條件,且植骨融合后能防止椎間隙的進一步高度丟失,避免了繼發(fā)性神經(jīng)根管狹窄。同時椎間植骨可分散椎弓根釘所承受的部分應力,減少了螺釘松動、斷釘?shù)炔l(fā)癥的發(fā)生。椎體融合的成功是穩(wěn)定脊柱的永久性措施,提高滑脫椎體融合的成功率是手術(shù)的基本目的[6]。如果未獲得骨性融合,其內(nèi)固定作用不可能長期保持,難免出現(xiàn)椎弓根釘?shù)臄嗔押退蓜印Ｄ壳白倒葆斚到y(tǒng)具有三維空間的多重矯正力、堅固可靠不受平面限制等力學優(yōu)越性和安全性因而被越來越多的人所接受。但脊柱過度堅強內(nèi)固定會造成植骨區(qū)的應力遮擋,可導致骨質(zhì)疏松和移植骨的吸收,并導致骨融合率下降,而適當?shù)膽ψ饔糜幸嬗谥补菂^(qū)的骨融合[10]。因此部分學者提出采用單側(cè)椎弓根釘內(nèi)固定技術(shù)治療腰椎不穩(wěn)癥,其目的在于減輕過度堅強內(nèi)固定所造成的應力遮擋,且該方法操作簡單,與雙側(cè)椎弓根固定相比融合率和并發(fā)癥無差異,而術(shù)中出血、手術(shù)時間、住院時間和治療費用均有明顯降低[3,11-12]。生物力學研究亦顯示單側(cè)椎弓根釘棒固定對單節(jié)段腰椎在大部分運動方向上具有與雙側(cè)固定相似的即刻穩(wěn)定性,鄰近節(jié)段側(cè)彎活動度較雙側(cè)固定后更少[13]。本研究亦發(fā)現(xiàn)單側(cè)椎弓根螺釘固定操作簡便,同時可保留棘突及棘間、棘上韌帶以及健側(cè)椎板及關節(jié)突,對脊柱結(jié)構(gòu)破壞少。本組19例患者平均隨訪23個月,末次隨訪時JOA評分較術(shù)前明顯改善(P<0.05),臨床療效滿意,但目前報道單側(cè)椎弓根釘內(nèi)固定適應證相對狹窄,主要適用于僅單側(cè)下肢有癥狀,無峽部裂且退變滑脫較輕者[12]。

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