王廣軍 楊 艷

濟寧市第一人民醫(yī)院 ，山東 濟寧 272000)

由于肩袖損傷的表現(xiàn)多樣，另外醫(yī)者對肩袖斷裂后的病理變化認識不足，在平時診療當中，對該病容易誤診，給患者帶來額外的負擔?；仡?2例誤診的肩袖損傷患者診療經過總結如下：

1 資料與方法

1.1一般資料

全組12例，男7例，女5例。年齡最大78歲，最小25歲。9例無明確外傷史，3例僅有輕度的肩部外傷。

1.2表 現(xiàn)

疼痛為主要癥狀，伴患肢無力和活動受限。持續(xù)疼痛或夜間痛者3例，間斷痛或勞累后疼痛8例，無明顯疼痛1例；由于肩袖撕裂造成肩關節(jié)紊亂、上肢活動受限、前屈小于90度者5例，大于90度者7例，外展小于90度者9例，大于90度者3例；明顯無力4例，肌力減弱7例，接近于正常1例。

1.3輔助檢查

除詢問病史、體格檢查外， 輔助檢查很重要：(1) X線檢查:包括上臂中立位,內旋、外旋位的前后位及軸位投照，顯示肩峰、肱骨頭、肩盂及肩鎖關節(jié)。(2)12例患者均行MRI檢查，7例得以確診。(3)關節(jié)造影是一個簡單而有效的方法的診斷方法，本組MRI檢查未得以確診的，均經造影作出最后診斷。

1.4影像學檢查結果

12例中，全層撕裂者撕裂10例，挫傷、不完全斷裂者2例。

1.5治療方法

考慮到12例患者均為誤診患者，均經過不同程度的保守治療，患者均手術治療。12例中采用McLaughlin方法修復肩袖8例，單純肩袖組織端端縫合2例， 關節(jié)鏡下手術2例。

1.6診療結果

隨訪1～2年，術后疼痛消失10例,過勞后疼痛或偶然疼痛1例,術后持續(xù)疼痛1例；術后肌力恢復正常9例,患肢稍感力弱2例,上舉困難1例；生活能自理10例,日常生活稍感不便2例。

2 討 論

肩袖是附著于肱骨結節(jié)的岡上肌、岡下肌、小園肌和附著在肱骨小結節(jié)上的肩胛下肌構成的袖口狀組織，包裹于肱骨上其上方為肩峰、肩鎖關節(jié)、喙肩韌帶構成的喙肩弓，兩者之間為肩峰下滑囊。肩袖在肩關節(jié)運動中起支持、穩(wěn)定肩肱關節(jié)的作用，維持肱骨頭與關節(jié)盂的正常支點關系。

肩袖損傷是種多發(fā)病，廣泛存在于社會人群中。肩袖損傷在青年人多由外傷所致[1，2]。肩袖損傷有明確外傷史的不易誤診、漏診，容易誤診的是那些沒有明顯外傷史而且病程較長的患者。關于無明顯外傷史的肩袖損傷的發(fā)病機理有退變學說[3]：隨著年齡的增長，肩袖逐漸發(fā)生退變，許多患者肩袖損傷多發(fā)生在退變的基礎上。Refior[4]等報道，隨著年齡的增長，其肩袖撕裂的發(fā)生率也增加；另一種發(fā)病學說是撞擊學說[5]：絕大部分肩袖撕裂是由于肩峰下撞擊所致,撞擊大多發(fā)生在肩峰的前1/3部位和肩鎖關節(jié)。肱骨大結節(jié)、肩鎖關節(jié)的增生肥大,骨贅形成,低位肩峰和肩峰前下方鉤狀畸形,肩袖肌腱的肥大,以及異常的喙肩弓是發(fā)生撞擊征的主要病理因素。

肩袖損傷臨床表現(xiàn)多樣，缺乏特征性的癥狀和體征，如果外傷史不典型，單靠臨床檢查難以準確鑒別診斷，影像學檢查是其診斷和鑒別診斷的主要手段。如果影像學檢查結果與臨床表現(xiàn)不能很好地結合，造成診斷困難，引起誤診。X線片對肩袖撕裂無直接診斷價值，但是助于排除其他病變，例如排除岡上肌鈣化性肌腱炎、肩袖損傷后的關節(jié)異常和盂肱關節(jié)炎。具有下列X線征象時,對肩峰下撞擊征診斷具有參考價值:(1)肩峰過低呈鉤狀或曲線型肩峰。(2)肩峰下和肱骨大結節(jié)致密或骨贅形成。(3)前肩峰或肩鎖關節(jié)、肱骨大結節(jié)脫鈣、侵蝕、吸收或骨致密。(4)肱骨大結節(jié)圓鈍,肱骨頭關節(jié)面與大結節(jié)之間界限消失,肱骨頭變形。(5)肩峰-肱骨頭(A-H)間距離縮小。正常A-H間距的范圍為1～1.5 cm,小于1.0 cm為狹窄,小于0.5 cm提示有廣泛性肩袖撕裂。由于肱二頭肌長頭腱完全斷裂,失去向下壓迫肱骨頭的機能,或因其他動力性失衡原因也可造成A-H間距縮小;肩袖損傷后，MRI影像表現(xiàn)為T1像肌腱區(qū)內增強的信號影。肌腱的外形也隨之改變，如肌腱肌腹連接處回縮、肌腱的連續(xù)性中斷。長期廢用的肌肉信號強度增加，是由于肌肉萎縮后脂肪增多所致。作為繼發(fā)改變，肩峰三角肌下滑囊脂肪層高強度線狀信號影中斷或消失。如果滑囊內有積液，T2像可見肩峰下高強度信號影。而MRI等檢查對新鮮肩袖損傷有較大的診斷價值，但對陳舊性的肩袖損傷，往往與缺乏特征性診斷指標，如果診斷者對該病的認識不足，再加多樣的影像學表現(xiàn)，易致診斷不明確;肩關節(jié)造影是診斷肩袖撕裂的重要方法,有助于對完全性肩袖撕裂作出診斷,包括單對比劑造影和雙重對比劑造影。雙重對比造影對于全層肩袖破損準確率為90%,能提供肩袖的厚度、撕裂的大小、位置和殘端退變情況,可了解關節(jié)軟骨退變情況,對關節(jié)面?zhèn)鹊募缧洳糠炙毫?、肩袖分裂和凍結肩均有較高的診斷價值。肩關節(jié)造影若發(fā)現(xiàn)對比造影劑自盂肱關節(jié)溢入肩峰下滑囊或三角肌下滑囊,即可診斷肩袖完全性破裂。長期的大塊肩袖破損可引起肱骨頭上移和喙鎖關節(jié)的侵蝕,造影時可發(fā)現(xiàn)Geyser征。肩關節(jié)造影檢查時,陳舊性斷裂因斷口由修復的纖維組織膜覆蓋,即使是全層斷裂,造影劑的外漏不明顯,容易疏忽遺漏。

引起肩關節(jié)疼痛的原因很多，除了肩袖損傷外，需要與之相鑒別的疾病有：(1)肩周炎：一般50歲左右，肩關節(jié)被動活動差，肩周壓痛點廣泛，X線片示肩關節(jié)間隙窄，骨質疏松，而肩袖損傷一般被動活動可，壓痛點僅限于岡上肌及岡下肌止點。肱骨大結節(jié)與肩峰撞擊試驗陽性。撞擊注射試驗使肩部疼痛暫時性完全消失，則撞擊征可以確立。如注射后疼痛僅有部分緩解，仍存在肩關節(jié)功能障礙，則肩周炎的可能性大。另外肩墜落實驗、疼痛弧癥、肩關節(jié)內摩擦音等特殊體征陽性也有助于診斷肩袖損傷[6]。(2)頸椎病：壓痛一般從頸部到胸部，頸部影像檢查有異常，而肩袖損傷壓痛在岡上肌及岡下肌止點，疼痛僅限三角肌附近。(3)四邊孔綜合征：壓痛主要在四邊孔，肌肉萎縮只有三角肌，其他肌肉不受累，胸外側皮膚感覺障礙，而肩袖損傷壓痛點在大結節(jié)，肌肉萎縮主要是岡上肌和岡下肌;(4)肱二頭肌長頭腱炎：壓痛點主要在二頭肌間溝，雖也會出現(xiàn)疼痛弧，但是不典型，主要是上肢后背時疼痛較甚，二頭肌間溝封閉可立即見效，而肩袖損傷壓痛點在大結節(jié)，有典型疼痛，疼痛多在上舉外旋時，大結節(jié)部位封閉可立即使疼痛減輕。

要減少誤診、漏診，必須對肩袖損傷的發(fā)病機理、臨床表現(xiàn)充分了解，充分了解肩袖損傷的影像學表現(xiàn)，還應當對肩部其他疾病有足夠的認識。

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[6] 王亦璁.骨與關節(jié)損傷[M].第4版，北京：人民衛(wèi)生出版社，2006，818.