潘溪柳，黃亞莉

病案是醫(yī)務(wù)人員客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確記錄疾病發(fā)生，演變，診療過程的文件資料。病案信息作為醫(yī)療質(zhì)量管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的主要數(shù)據(jù)來源，在提高醫(yī)療質(zhì)量方面起到了無可替代的監(jiān)控作用[1]。病案又是重要的醫(yī)療法律文書。在廣大患者法律意識(shí)不斷增強(qiáng)，維權(quán)意識(shí)不斷提高的今天，病案的法律作用更加突顯。病案在維護(hù)患者合法權(quán)益的同時(shí)，也保護(hù)著醫(yī)院和醫(yī)務(wù)人員的合法權(quán)益。病案是良好的醫(yī)學(xué)實(shí)例教材。同一種疾病在不同患者身上各不相同。疾病作為教材的優(yōu)點(diǎn)還在于它的實(shí)踐性，它記錄人們對疾病的認(rèn)識(shí)，辨析，治療的成功與失敗的過程[2]。從病案中學(xué)習(xí)疾病知識(shí)和治療經(jīng)驗(yàn)，對培養(yǎng)青年醫(yī)師起著至關(guān)重要的作用。病案是極好的科研素材，廣泛用于科研論文、流行病學(xué)調(diào)查、新藥觀察等。 隨著醫(yī)療體制改革的深入，各種醫(yī)療保險(xiǎn)不斷增加。病案不但是保險(xiǎn)人向保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)用的憑證，又是患者的維權(quán)資料，更是醫(yī)療糾紛的重要法律依據(jù)。筆者所在醫(yī)院自2003年開始實(shí)行電子病案，現(xiàn)將電子病案管理中存在的主要問題及改進(jìn)措施分析如下。

1 電子病案常見問題

電子病案較傳統(tǒng)的手寫病案具有字跡清晰，方便快捷，可復(fù)制及病案信息資源共享等諸多優(yōu)點(diǎn)，近年來已普遍為廣大醫(yī)務(wù)人員所接受。電子病案的應(yīng)用在提高臨床工作效率的同時(shí)，也出現(xiàn)了不良復(fù)制，造成與患者病情不符和缺乏個(gè)性化特點(diǎn)等問題[3]，影響了醫(yī)院的病案質(zhì)量和醫(yī)療質(zhì)量。常見的問題有：

1.1 病案內(nèi)容反復(fù)復(fù)制 醫(yī)師利用計(jì)算機(jī)的剪切、復(fù)制、粘貼功能，在同一病案中，首次病程記錄，主治醫(yī)師、主任醫(yī)師首次查房記錄中，凡是涉及診斷依據(jù)，病史特點(diǎn)時(shí)就將病案內(nèi)容反復(fù)、多次復(fù)制，醫(yī)師往往抓不住重點(diǎn)，歸納不出真正的病史特點(diǎn)。甚至在病例討論中仍然出現(xiàn)以上內(nèi)容。臨床醫(yī)師的獨(dú)立分析、思考能力下降，不利于青年醫(yī)師臨床思維的培養(yǎng)。

1.2 病案內(nèi)涵質(zhì)量不高 主任醫(yī)師查房記錄內(nèi)容基本雷同。甚至上級(jí)醫(yī)師查房記錄的內(nèi)容與首次病程記錄的內(nèi)容也基本一致，缺乏個(gè)性化的診斷分析，不能真實(shí)體現(xiàn)上級(jí)醫(yī)師實(shí)際的診斷分析及搶救治療水平。

1.3 病程記錄缺乏客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確 部分醫(yī)師未能按照國家衛(wèi)生部下發(fā)的《病案書寫基本規(guī)范》所規(guī)定的時(shí)間書寫病程記錄。有提前的，有推遲的。提前書寫的病程記錄純屬想象編造，推遲書寫的病程記錄是憑記憶或推斷。對患者實(shí)際出現(xiàn)的病情變化未能真實(shí)、客觀的記錄。有一字不差的病程記錄，在同一篇紙上，連續(xù)出現(xiàn)3～5次的現(xiàn)象。

1.4 隨意創(chuàng)建模版 一些醫(yī)師利用自己分管的病案，隨意創(chuàng)建模版，便于類似患者再使用。這些模版未經(jīng)醫(yī)院審核認(rèn)定，往往存在缺項(xiàng)或不規(guī)范，例如手術(shù)記錄單中缺手術(shù)日期或沒有麻醉開始時(shí)間等。

1.5 辭不達(dá)意，表述不清 有的醫(yī)師基本功差，表達(dá)能力不強(qiáng)，但這不是電子病案問題的根源，主要是醫(yī)師思想上偷懶，對書寫病案不認(rèn)真，不負(fù)責(zé)任，利用電子病案可以剪切、復(fù)制、粘貼等功能，所寫的主訴與現(xiàn)病史不吻合；主訴與第一診斷或主要診斷不符合。患病部位中的上下，左右，前后顛倒。不少病案中出現(xiàn)錯(cuò)字，別字或者多字，少字，令人費(fèi)解。

2 對電子病案管理采取的主要措施

針對電子病案中存在的問題，筆者在工作中有針對性地采取一系列措施，收到了較好的效果，具體做法是：

2.1 加強(qiáng)培訓(xùn)，提高全員參與的質(zhì)量管理意識(shí) 醫(yī)院定期組織全院醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行培訓(xùn)。通過聘請?jiān)和鈱＜沂谡n，本院科主任或職能部門講課，舉行專題講座等多種形式。經(jīng)常利用院周會(huì)對全院科主任、護(hù)士長重點(diǎn)講解醫(yī)療質(zhì)量管理與醫(yī)療安全的重要性，指出病案存在的問題，同時(shí)提出整改要求和措施。組織科室學(xué)習(xí)討論國家衛(wèi)生部，上海市衛(wèi)生局和軍隊(duì)衛(wèi)生部門的有關(guān)文件及核心制度。將《病歷書寫基本規(guī)范》印成小冊子，全院醫(yī)師人手一冊，隨時(shí)可以參考對照，處理問題有章可循。通過學(xué)習(xí)培訓(xùn)使全體醫(yī)務(wù)人員明確了醫(yī)療工作必須堅(jiān)持以患者為中心，以提高醫(yī)療質(zhì)量為主題，而醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量的提高必須要求全員參與，從我做起。

2.2 加大運(yùn)行病案監(jiān)控力度，提高病案內(nèi)涵質(zhì)量 環(huán)節(jié)質(zhì)量是醫(yī)療質(zhì)量的重點(diǎn)之一。醫(yī)院質(zhì)控辦利用軍衛(wèi)一號(hào)平臺(tái)，每周抽出2～3個(gè)半天，對全院運(yùn)行病案進(jìn)行網(wǎng)上監(jiān)控。重點(diǎn)監(jiān)控新入院，危重、疑難，手術(shù)及輸血、化療病案。對以上病案除了在時(shí)限上、形式上監(jiān)控外，更加注重內(nèi)涵質(zhì)量的監(jiān)督。例如發(fā)現(xiàn)主訴與主要診斷不吻合，或者對患者病情變化的觀察、判斷、處理及結(jié)果等諸多方面描述不完整、不準(zhǔn)確時(shí)，當(dāng)即與書寫病案的醫(yī)師面對面溝通，指出問題所在，限時(shí)改正。有時(shí)一篇記錄需反復(fù)修改2～3次甚至更多次，質(zhì)控辦人員逐字逐句地給予幫助，直到表達(dá)準(zhǔn)確為止。由此使得年青醫(yī)師病案書寫能力顯著提高 。經(jīng)過監(jiān)控，近年發(fā)生的問題較前逐年下降。2004～2006年所發(fā)問題條目平均510條/年，2007～2008年所發(fā)問題條目平均507條/年，2009年所發(fā)問題條目348 條/年，2010 年（1～6）月為 126 條/年。

2.3 成立病案質(zhì)量管理委員會(huì)，充分發(fā)揮三級(jí)質(zhì)控及專家的作用 為進(jìn)一步完善病案管理，醫(yī)院成立了病案質(zhì)量管理委員會(huì)，由院長任主任，業(yè)務(wù)副院長及醫(yī)務(wù)處主任任副主任，臨床科主任、護(hù)士長任委員。各臨床科室又成立了質(zhì)控小組，由科主任、護(hù)士長及質(zhì)控員組成。質(zhì)控員在科主任的領(lǐng)導(dǎo)下，具體負(fù)責(zé)所在科室的醫(yī)療質(zhì)量控制工作。對醫(yī)療護(hù)理文書如病案書寫，醫(yī)師交（接）班本，護(hù)士交（接）班本及醫(yī)囑執(zhí)行情況等進(jìn)行督促檢查。并且負(fù)責(zé)與醫(yī)院質(zhì)控辦的聯(lián)系。在患者出院病案歸檔前，必須先由質(zhì)控員審核簽字后科主任再審核簽字，病案才能送至病案室。醫(yī)院定期或不定期地組織醫(yī)療質(zhì)量檢查活動(dòng)，或進(jìn)行“飛行”檢查。通常分內(nèi)科片、外科片及醫(yī)技、門急診片，由質(zhì)控辦人員帶隊(duì)，聘請臨床經(jīng)驗(yàn)豐富的內(nèi)、外科專家（科主任）任擔(dān)任檢查員。檢查重點(diǎn)為運(yùn)行病案。尤其是危重、疑難、輸血、化療及手術(shù)病案。查看各種記錄是否根據(jù)有關(guān)規(guī)定按時(shí)書寫，電子病案是否滿頁打印，尤其是病案內(nèi)涵質(zhì)量如何。醫(yī)囑單是否規(guī)范，各種告知、委托書是否完整等。每次檢查前先做動(dòng)員，提出要求，使每位醫(yī)護(hù)人員都明確檢查的要求和內(nèi)容。檢查后將結(jié)果匯總，由醫(yī)務(wù)處在全院大會(huì)上進(jìn)行講評(píng)，評(píng)出優(yōu)秀病案，給予獎(jiǎng)勵(lì)。對缺陷病案進(jìn)行通報(bào)批評(píng)，并予經(jīng)濟(jì)處罰。

2.4 評(píng)價(jià)終末病案，力爭歸檔病案達(dá)標(biāo) 終末質(zhì)控是環(huán)節(jié)質(zhì)控的重要補(bǔ)充。筆者所在醫(yī)院的歸檔病案送至病案室進(jìn)行登記編目，再由質(zhì)控辦人員進(jìn)行最后的把關(guān)核查，并予評(píng)分。核查重點(diǎn)是三級(jí)查房執(zhí)行情況；各種告知、委托書有無遺漏；病案首頁填寫是否規(guī)范；各種記錄是否按規(guī)定書寫。對必須改正的內(nèi)容則限期改正。這樣做確實(shí)彌補(bǔ)了一些不足，力爭病案達(dá)標(biāo)上線，保證了醫(yī)院的甲級(jí)病案率大于95%，杜絕了丙級(jí)病案。近幾年，筆者所在醫(yī)院的電子病案水平處于穩(wěn)步上升，在上海市衛(wèi)生局，虹口區(qū)衛(wèi)生局和軍隊(duì)衛(wèi)生部每年的檢查中，電子病案的總體情況獲得有關(guān)專家一致好評(píng)。

3 體 會(huì)

3.1 規(guī)范的病案書寫是病案質(zhì)量管理的基礎(chǔ)[4]規(guī)范地進(jìn)行病案書寫，首先必須嚴(yán)格執(zhí)行國家衛(wèi)生部頒發(fā)的《病歷書寫基本規(guī)范》，以《病歷書寫基本規(guī)范》為準(zhǔn)則，力求做到客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、規(guī)范。包括在時(shí)限上，形式上都必須按規(guī)定要求書寫。不允許濫用模版，對個(gè)人創(chuàng)建的、未經(jīng)醫(yī)院認(rèn)定的模版，一旦發(fā)現(xiàn)應(yīng)予刪除。

3.2 提高病案內(nèi)涵質(zhì)量是病案管理的關(guān)鍵 首先要加強(qiáng)對青年醫(yī)師包括輪轉(zhuǎn)生、進(jìn)修生及實(shí)習(xí)生的上崗培訓(xùn)，狠抓基本功訓(xùn)練。對新到臨床科室工作的醫(yī)師，先寫3～5份完整的入院病案（俗稱大病案），經(jīng)科室主任審核認(rèn)為合格者，才能書寫入院記錄。同時(shí)科主任與醫(yī)院質(zhì)控辦要重點(diǎn)幫助他們，使其盡快掌握病案書寫方法，切實(shí)提高內(nèi)涵質(zhì)量。

3.3 病案管理必須常抓不懈 病案書寫是一項(xiàng)必須做好而又不容易完全做好的臨床工作。常受到人員緊缺，住院患者增多，分管床位多，醫(yī)師工作量大等諸因素影響，造成醫(yī)師書寫病案質(zhì)量下降。醫(yī)院只有堅(jiān)持常抓不懈，全程監(jiān)控，持久性質(zhì)量監(jiān)督，才能確保病案質(zhì)量不斷提高。

[1]李寶珍.病案質(zhì)量管理在醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)中的作用[J].中國醫(yī)院管理，2007，27（6）：37.

[2]王海云，黃柱華，丁 可.加強(qiáng)病案管理監(jiān)控 提高病案利用價(jià)值[J].淮海醫(yī)藥，2009，27(1):86-87.

[3]鄧群娣，羅 堅(jiān)，何秋苑，等.電子病案系統(tǒng)的動(dòng)態(tài)質(zhì)量管理[J].中國病案，2009，10(6):26-27.

[4]潘 華.加強(qiáng)病案質(zhì)量管理之我見[J].醫(yī)學(xué)信息，2009，22（8）：1509-1511.