葉 萍,王紅麗,束 燕,陳 靜,周莉莉,余 靜

(蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院康復(fù)部監(jiān)護(hù)病房,安徽蚌埠,233004)

老年肺癌發(fā)病率、病死率居惡性腫瘤第1位,手術(shù)是首選治療方法。老年患者多伴發(fā)慢性阻塞性肺病,術(shù)后易并發(fā)呼吸衰竭,是導(dǎo)致術(shù)后死亡的重要原因之一。早期應(yīng)用機(jī)械通氣,能有效降低病死率。2004年3月至2009年12月,本院共治療老年肺癌術(shù)后合并呼吸衰竭18例,現(xiàn)將應(yīng)用機(jī)械通氣及護(hù)理體會(huì)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組患者18例,男性11例,女性 7例,年齡65～79歲,嚴(yán)重吸煙者 12例(吸煙指數(shù)>400年支),慢性阻塞性肺病16例,10例有心血管疾病。右全肺切除5例,左全肺切除3例,右肺中上葉切除3例,右肺中下葉切除2例,支氣管袖式切除2例,肺葉切除3例。呼吸衰竭發(fā)生在術(shù)后1～5 d,其中<24 h 5例,24～72 h 4例,>72 h 9例。Ⅰ型呼吸衰竭8例,Ⅱ型呼吸衰竭10例。

1.2 治療方法

呼吸衰竭發(fā)生后,立即氣管插管,機(jī)械通氣,根據(jù)呼吸循環(huán)狀況及血?dú)夥治鼋Y(jié)果,選擇合適通氣模式,通氣時(shí)間超過(guò)3 d者氣管切開,調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù),間斷脫離呼吸機(jī)。

1.3 結(jié)果

治愈16例(88.9%),自動(dòng)出院1例,1例因并發(fā)支氣管胸膜瘺死亡。

2 機(jī)械通氣應(yīng)用及護(hù)理體會(huì)

2.1 加強(qiáng)呼吸道管理,保持呼吸道通暢

氣管插管或氣管切開后,上呼吸道失去了對(duì)吸入氣體的加溫、加濕和過(guò)濾功能,人工氣道濕化可以保護(hù)呼吸道粘膜的功能[1]。持續(xù)氣管內(nèi)滴入濕化液250 mL/d,使用呼吸機(jī)加溫加濕裝置,保證吸入氣體的相對(duì)濕度,呼吸機(jī)加溫32～35℃,濕度可達(dá)到100%。鼓勵(lì)或協(xié)助患者及時(shí)排出呼吸道分泌物。吸痰前給予純氧2～3 min,然后分離呼吸機(jī)迅速吸痰,吸痰時(shí)要輕松、旋轉(zhuǎn)、上提,避免上下抽吸。吸痰管插入的長(zhǎng)度要超過(guò)外套管的1/3或更長(zhǎng),便于吸凈氣管內(nèi)的分泌物或脫落的壞死組織。每次吸痰不超過(guò)15 s,然后迅速連接呼吸機(jī),再給予純氧2～3 min,使患者血氧飽和度迅速回升[2]。應(yīng)用呼吸機(jī)治療時(shí),每3～4 h檢查氣管導(dǎo)管位置及膠布和牙墊的固定情況,避免因?qū)Ч芤莆辉斐傻膯畏瓮?并將氣管導(dǎo)管的套囊氣體放掉3～5 min,以防氣管套囊對(duì)氣管黏膜長(zhǎng)時(shí)間壓迫所致的組織壞死。

2.2 呼吸機(jī)參數(shù)的設(shè)置與調(diào)整

根據(jù)病情設(shè)置呼吸模式,自主呼吸消失、嚴(yán)重人機(jī)對(duì)抗者選用輔助/控制通氣(A/C),其余患者選用同步間歇指令通氣(SIMV)+呼氣末正壓通氣(PEEP),采用A/C者盡快過(guò)渡到SIMV【3】。呼吸機(jī)參數(shù):呼吸衰竭早期,予高濃度給氧,氧濃度(FiO2)1.0,缺氧糾正后逐漸降至0.6。本組患者均為老年患者,故采取小潮氣量(VT 6～8 mL/kg)通氣,呼吸頻率14～20次/min,吸呼比為1:1.5～1:2.5,同時(shí)給予PEEP,一般為5～ 10 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa),不得超過(guò)15 cmH2O。根據(jù)血?dú)夥治鼋Y(jié)果,調(diào)整參數(shù),當(dāng)FiO2降至 0.4,呼吸頻率5次/min以下,停用PEEP,血?dú)夥治稣?間斷脫機(jī)。長(zhǎng)時(shí)間機(jī)械通氣后患者撤機(jī)困難加大,撤機(jī)的成功率相對(duì)較低,病死率高[4]。所以要盡早幫助患者恢復(fù)自主呼吸及早撤機(jī)。

2.3 設(shè)置呼吸機(jī)報(bào)警系統(tǒng)并及時(shí)觀察處理

合理設(shè)置呼吸機(jī)報(bào)警上下限,及時(shí)正確處理呼吸機(jī)報(bào)警[5]。①氣道壓力過(guò)高報(bào)警:痰液阻塞,管道積水,管道打折、扭曲,人機(jī)對(duì)抗。②氣道壓力過(guò)低報(bào)警:呼吸管道連接不嚴(yán),氣囊漏氣或破裂,氣源壓力不足。③分鐘通氣量高限報(bào)警:呼吸機(jī)管路積水,患者呼吸過(guò)快、煩躁、人機(jī)對(duì)抗,參數(shù)設(shè)置不當(dāng)。④分鐘通氣量低限報(bào)警:呼吸機(jī)回路或氣道漏氣,自主呼吸逐漸減弱或消失,分鐘通氣量低限報(bào)警設(shè)置過(guò)高,呼吸機(jī)方式選擇參數(shù)設(shè)置不當(dāng)。盡快查找呼吸機(jī)報(bào)警原因并解除,及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化。

2.4 嚴(yán)格無(wú)菌操作

①加強(qiáng)口腔護(hù)理,可應(yīng)用生理鹽水、2%碳酸氫鈉、3%雙氧水,3～4次/d,同時(shí)注意觀察有無(wú)口腔霉菌感染、粘膜潰瘍等,給予相應(yīng)的處理。②嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作,吸痰時(shí)戴無(wú)菌手套,用無(wú)菌鑷子夾住一次性吸痰管,先吸氣管,后吸口鼻腔分泌物。③呼吸機(jī)管道定時(shí)消毒,每日更換濕化液,每周更換呼吸管道,過(guò)濾網(wǎng)每日清洗。④保持積水杯在管道最低位,及時(shí)傾倒積水杯和管道內(nèi)積水,避免冷凝液吸入。⑤保持室內(nèi)空氣新鮮,紫外線照射2次/d,30 min/次,用0.1%有效氯擦地面,2次/d。

2.5 積極治療肺部感染

老年肺癌患者術(shù)前多有嚴(yán)重肺部疾病、長(zhǎng)期吸煙史,術(shù)后易并發(fā)肺部感染和肺不張,引起呼吸衰竭,同時(shí)又可加重呼吸衰竭;反之,呼吸衰竭也可使肺部感染、肺不張進(jìn)一步加重,形成惡性循環(huán)。因此,抗感染、吸痰、保持呼吸道通暢是治療關(guān)鍵。機(jī)械通氣對(duì)肺部感染的影響是雙相性的,如果使用不當(dāng),可導(dǎo)致肺部感染加重或引起二重感染[6]。由于機(jī)械通氣過(guò)程中,致病菌是在不斷變化的,因此要反復(fù)做痰培養(yǎng),根據(jù)培養(yǎng)結(jié)果使用有效抗生素,并注意預(yù)防混合感染和真菌感染。

2.6 加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持

機(jī)械通氣的肺切除術(shù)后呼吸衰竭患者,機(jī)體處于高分解、負(fù)氮平衡狀態(tài),能量消耗極大,因此,及早給予營(yíng)養(yǎng)支持,早期行胃腸外營(yíng)養(yǎng),以后鼻飼或腸飼+胃腸外營(yíng)養(yǎng),最后過(guò)渡到胃腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。

2.7 做好護(hù)患溝通

對(duì)于清醒的患者,插管前應(yīng)詳細(xì)講解呼吸機(jī)治療的目的、方法、治療過(guò)程中如何配合、可能出現(xiàn)的情況,這樣既可消除顧慮,又能取得患者的合作。在應(yīng)用呼吸機(jī)治療及監(jiān)護(hù)中,耐心做好各項(xiàng)解釋工作,取得患者積極配合,應(yīng)注意細(xì)致、準(zhǔn)確地把握患者通過(guò)體態(tài)語(yǔ)言傳遞的信息,準(zhǔn)確理解患者的各種生理和心理需求,做每次操作前,向患者說(shuō)明目的和配合方法,減少患者因在監(jiān)護(hù)室治療的孤獨(dú)感和恐懼感。對(duì)準(zhǔn)備撤機(jī)的患者,應(yīng)事先告知,使患者有心理準(zhǔn)備,同時(shí)講清長(zhǎng)期帶機(jī)的危害性和撤機(jī)的必要性,并根據(jù)病情采取間斷脫機(jī)的方法,先是每日每次脫機(jī)幾小時(shí),以后視病情逐漸增加每日脫機(jī)的次數(shù)或延長(zhǎng)脫機(jī)時(shí)間,直至完全停機(jī)。

3 討 論

老年肺癌患者多有慢性慢性阻塞性肺病、嚴(yán)重心血管疾病,心肺功能差,肺切除特別是全肺切除術(shù)后,極易并發(fā)呼吸衰竭[7],如不及時(shí)治療,迅速改善呼吸功能,增加機(jī)體氧供,患者必死無(wú)疑,適時(shí)選用有效的機(jī)械通氣是救治的唯一方法[8-9]。早診早治是術(shù)后呼吸衰竭搶救成功的關(guān)鍵,呼吸衰竭發(fā)生后,立即行氣管插管,機(jī)械通氣治療。在機(jī)械通氣治療期間,加強(qiáng)呼吸道管理,保持呼吸道通暢,根據(jù)血?dú)夥治鼋Y(jié)果,調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù),并根據(jù)痰培養(yǎng)和藥敏結(jié)果,應(yīng)用有效抗生素。如72 h仍不能脫機(jī)者,及時(shí)行氣管切開術(shù),待癥狀改善后,應(yīng)逐步過(guò)渡到SIMV。要加強(qiáng)患者護(hù)理,做好護(hù)患溝通,及早脫離呼吸機(jī)。通過(guò)早期有效治療,能明顯降低老年肺癌術(shù)后呼吸衰竭病死率。

[1]陳少賢.呼吸機(jī)臨床應(yīng)用手冊(cè)[M].上海:上海醫(yī)科大學(xué)出版社,1995:163.

[2]張振英.機(jī)械通氣患者氣管插管吸痰方法探討[J].護(hù)理研究,2007,21(5B):1288.

[3]徐紅梅,張國(guó)慶,寧慶閣.長(zhǎng)期氣管插管并呼吸支持搶救合并呼吸衰竭危重患48例[J].中國(guó)危重病急救醫(yī)學(xué),2002,14(3):170.

[4]劉德新,王育珊,張 東,等.長(zhǎng)期機(jī)械通氣患者撤機(jī)主要影響因素的臨床研究[J].中國(guó)急救醫(yī)學(xué),2006,26(2):81.

[5]任衛(wèi)紅,周 麗.機(jī)械通氣中通氣量報(bào)警信號(hào)原因分析及對(duì)策[J].護(hù)理研究,2004,18(2A):256.

[6]Kollef M H,Kollef K E.Antibiotic utilization and outcomes for patients with clinically suspected evntilator一asscoiaetd pneumonia and negative quantiative BAL culture results[J].Cehst,2005,28(4):2706.

[7]Joo J B,DeBord J R,Montgomery C E,et al.Perioperative factors as predictors of operative mortality and morbidity in pneumonectomy[J].Am Surg,2001,67(4):321.

[8]林潤(rùn)培,嚴(yán)建威,洪 玟,等.重癥監(jiān)護(hù)患者并發(fā)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的相關(guān)因素分析[J].廣東醫(yī)學(xué),2003,24(1):75.

[9]楊 英,龔光鳳,王 敏.慢性阻塞性肺疾病合并呼吸衰竭機(jī)械通氣的護(hù)理[J].貴陽(yáng)醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2009,34(6):692.