許春鳳,徐 薇,謝 瑤

(江蘇省蘇北醫(yī)院外科九病區(qū),江蘇揚(yáng)州,225001)

多指多平面離斷是指2個(gè)手指2個(gè)平面以上的指體離斷。2006年6月～2010年1月,江蘇省蘇北醫(yī)院手外科對(duì)36例多指多平面離斷傷進(jìn)行了及時(shí)的治療、嚴(yán)密的觀察和精心的護(hù)理,取得較滿意的效果?，F(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

收治的36例多指多平面離斷傷患者,其中男25例,女 11例,年齡18～ 42歲,平均29歲 。5指2平面離斷1例,4指2平面離斷5例,3指2平面離斷3例,3指3平面離斷1例,2指2平面離斷26例。其中拇指5指,食指26指,中指32指,環(huán)指17指,小指9指;受傷至手術(shù)時(shí)間2～8 h。

1.2 方法

手術(shù)在臂叢麻醉下,采用顯微外科技術(shù)對(duì)其進(jìn)行清創(chuàng)、骨折固定、肌腱血管神經(jīng)吻合術(shù)。

1.3 結(jié)果

36例89指中,10例28指發(fā)生血管危象,其中動(dòng)脈危象2指,靜脈危象26指,經(jīng)積極對(duì)癥治療和護(hù)理后,壞死17指,成活72指,成活率為81%。術(shù)后隨訪6個(gè)月～2年,根據(jù)斷指再植功能評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定:優(yōu) 40指,良 17指,可13指,差2指,總優(yōu)良率為79%。

2 護(hù) 理

2.1 心理護(hù)理

患者因突然受到嚴(yán)重傷害,又擔(dān)心再植手指的外觀、功能以及對(duì)今后的生活、工作的影響等,往往情緒很不穩(wěn)定。護(hù)士應(yīng)熱情接待,主動(dòng)關(guān)心,介紹手術(shù)醫(yī)師的技術(shù)以及斷指再植的成功病例,使患者情緒穩(wěn)定。避免負(fù)性心理因素造成的不利影響,減少血管危象發(fā)生,從而提高斷指再植成活率[1]。

2.2 一般護(hù)理

保持病房的安靜、安全、舒適,空氣清新。囑患者術(shù)后絕對(duì)臥床休息7～10 d。過(guò)早活動(dòng)可使血管受到牽拉而引起反射性痙攣,骨及肌腱固定不牢或意外損傷導(dǎo)致吻合口撕脫[2-3]。患肢抬高,稍高于心臟平面[4-6]。囑患者進(jìn)食高蛋白、高能量、高維生素、高纖維素飲食,保持大小便通暢。忌辛辣、刺激性食物,禁煙酒。

2.3 保暖

患指血管對(duì)外界環(huán)境的刺激比較敏感,特別是寒冷刺激可使血管發(fā)生痙攣。保持室內(nèi)溫度25℃左右,相對(duì)濕度50%～60%?；贾缚緹舯Ｅ?距離30～50 cm,照射 7～10 d。

2.4 鎮(zhèn)痛、“三抗”(抗炎、抗凝、抗痙攣)

由于損傷嚴(yán)重、涉及組織多,術(shù)后疼痛明顯。疼痛可引起血管痙攣而誘發(fā)血管危象,故應(yīng)積極采取止痛措施。按醫(yī)囑予預(yù)防性鎮(zhèn)痛,術(shù)后口服維康利,不能緩解者使用奧爾芬或丹皮酚磺酸鈉肌肉注射。罌粟堿與654-2每隔6 h交替肌肉注射解痙。同時(shí)配合應(yīng)用低分子右旋糖酐、速避凝抗凝血。觀察術(shù)區(qū)敷料的情況,按時(shí)使用抗生素。密切觀察用藥效果和藥物不良反應(yīng),以達(dá)到最佳療效。

2.5 生命體征的監(jiān)測(cè)

患者經(jīng)過(guò)創(chuàng)傷和長(zhǎng)時(shí)間的手術(shù),失血較多。易導(dǎo)致全身血容量不足。由于血壓下降,引起周圍血管痙攣,血流變慢,使吻合的血管栓塞,貧血又使再植的手指缺氧,兩者直接影響斷指的成活[7]。術(shù)后進(jìn)行心電監(jiān)護(hù),吸氧,密切觀察患者的體溫、血壓、脈搏、呼吸的變化。按醫(yī)囑及時(shí)送檢血常規(guī),注意輸液的速度,盡快補(bǔ)充血容量,維持患者生命體征和再植斷指末梢血運(yùn)的穩(wěn)定。

2.6 密切觀察末梢血運(yùn)的變化

制定斷指再植血運(yùn)觀察量化表,詳細(xì)記錄患指的皮膚色澤、皮膚溫度、指端的感覺(jué)、指體的腫脹情況、毛細(xì)血管反應(yīng)[8]。最初72 h內(nèi),每隔1～2小時(shí)1次,病情穩(wěn)定后,1次/4 h。

2.7 血管危象的護(hù)理

由于手術(shù)時(shí)間長(zhǎng),涉及到多條血管與多個(gè)吻合口,增加了術(shù)后血管危象發(fā)生的概率[9]。當(dāng)患指出現(xiàn)蒼白、灰暗、皮溫降低、指腹癟陷、張力低、指端側(cè)方小切口不出血,表示為動(dòng)脈痙攣或栓塞所致。立即匯報(bào)醫(yī)師,拆除傷口敷料,局部應(yīng)用罌粟堿解痙。較急的動(dòng)脈危象,可給予靜脈推注或滴注尿激酶或直接動(dòng)脈推注,觀察30 min后仍無(wú)改善,進(jìn)行手術(shù)探查。如患指出現(xiàn)暗紫、指腹豐滿、張力高,嚴(yán)重者出現(xiàn)水皰,表明為靜脈回流障礙。及時(shí)報(bào)告醫(yī)生,并視斷指不同平面做不同處理。若位于遠(yuǎn)指間關(guān)節(jié)以近則進(jìn)行手術(shù)探查靜脈,若位于遠(yuǎn)指間關(guān)節(jié)以遠(yuǎn)則行遠(yuǎn)端側(cè)方小切口放血,小切口用肝素鈉(生理鹽水250 mL+肝素鈉12 500 U)棉球外敷,保持有少量血液滲出[10]。應(yīng)加強(qiáng)夜間護(hù)理,及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理血管危象,能提高斷指再植的成活率。

2.8 功能鍛煉

從患者受傷起,制定患者的康復(fù)治療計(jì)劃,能最大限度恢復(fù)患指功能[11]。在醫(yī)師的指導(dǎo)下,術(shù)后4周內(nèi),對(duì)患指沒(méi)有固定的鄰近關(guān)節(jié)進(jìn)行被動(dòng)和主動(dòng)活動(dòng)。術(shù)后4～6周,對(duì)患指進(jìn)行按摩、彈撥等主、被動(dòng)運(yùn)動(dòng)。術(shù)后6～12周,鼓勵(lì)患者用患指進(jìn)行簡(jiǎn)單的日常生活運(yùn)動(dòng),如伸屈、握拳,逐漸練習(xí)拿筷子、寫字、捏皮球等。應(yīng)循序漸進(jìn)地開(kāi)始抗阻力訓(xùn)練,注意不用暴力。

致謝:承蒙顧加祥主任指導(dǎo),在此深表謝意!

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