王里松,王小合

(安徽省亳州市人民醫(yī)院呼吸科,安徽亳州,236800)

惡性胸腔積液是一種惡性腫瘤晚期常見并發(fā)癥,約38～52%的成人胸腔積液為癌性胸腔積液,約50%的肺癌患者在疾病的過程中會出現(xiàn)胸腔積液[1]。大量胸腔積液會影響患者的生活質(zhì)量,單純?nèi)碇委煵荒芟厍环e液,需要結(jié)合局部治療,可以提高療效。本科2010年1月～2011年1月對收治的肺癌胸腔積液患者62例,采用中心靜脈導(dǎo)管經(jīng)皮胸腔閉式引流,并從導(dǎo)管注入化療藥物治療,取得較好的療效,現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2010年1月～2011年1月本科收治的因肺癌引起胸腔積液的住院患者62例,其中男41例,女 21例,年齡 35～80歲,平均 45.3歲;右側(cè)胸腔積液32例,左側(cè) 26例,雙側(cè)胸腔積液4例。所有患者均根據(jù)臨床表現(xiàn)、胸部X線、肺CT檢查,明確診斷為胸腔積液,大量胸腔積液30例,中量胸腔積液32例。均通過痰液、胸水、血清腫瘤指標(biāo)、纖維支氣管鏡及胸膜活檢或術(shù)后病理等檢查明確診斷為肺癌,其中鱗癌40例,腺癌22例。

1.2 治療方法

穿刺前向患者及患者家人解釋穿刺引流方法及目的,減少患者在操作過程中緊張、恐懼的心理,取得患者及患者家人的理解、配合。患者反坐在靠背椅上,雙臂平放椅背上。以B超定位點(diǎn)為穿刺點(diǎn),碘酒、酒精常規(guī)消毒穿刺點(diǎn)周圍皮膚,鋪無菌洞巾,以2%利多卡因穿刺點(diǎn)局部浸潤麻醉,針尖有落空感后回抽,見到胸水抽出后推出麻醉針頭。采用sendingers法,將穿刺針連接注射器,右手持穿刺針垂直于胸壁沿肋骨上緣緩慢進(jìn)針,有落空感后回抽見胸水流出后,將J形引導(dǎo)鋼絲經(jīng)注射器尾端小孔緩慢送入,約10 cm,拔出穿刺針,擴(kuò)張器擴(kuò)張皮膚,沿引導(dǎo)鋼絲放入中心靜脈導(dǎo)管,深度為10～12 cm,退出導(dǎo)絲,注射器連接中心靜脈導(dǎo)管,回抽出胸水再次確認(rèn)導(dǎo)管在胸腔內(nèi)后,穿刺口碘酊再次消毒后敷上一小塊無菌紗布,3 M無菌敷貼覆蓋傷口,固定導(dǎo)管在胸壁上。中心靜脈導(dǎo)管尾端連接三通,接引流袋。注意引流速度、量及患者反應(yīng),首次引流不超過1 000 mL,以后引流量根據(jù)患者反應(yīng)情況,第2～3天盡量將胸水引流徹底。當(dāng)胸腔積液引流量<5 mL/h后[2]注入生理鹽水稀釋后的順鉑80 mg,夾閉引流管,去除三通和引流袋,肝素帽封閉中心靜脈導(dǎo)管,囑患者多轉(zhuǎn)動體位,以利于藥物充分和胸膜接觸。1周后開放引流管,如果胸腔積液仍較多,充分引流后再次注入順鉑80 mg,如果胸腔積液引流量<50 mL/d,超聲檢查無胸腔積液則拔管。

1.3 評價標(biāo)準(zhǔn)

參照WHO療效標(biāo)準(zhǔn)評價療效[3]。完全緩解(CR):胸腔積液消失,癥狀緩解并至少持續(xù)4周以上;部分緩解(PR):胸腔積液減少≥50%,癥狀緩解并持續(xù)4周以上;穩(wěn)定(SD):胸腔積液減少<50%,無增加趨勢,癥狀部分緩解;無效(NC):胸腔積液無減少或增加。CR+PR為總有效率。

2 結(jié) 果

62例患者均穿刺成功,引流管留置時間8～28 d,平均12.1 d。因引流不暢生理鹽水沖洗后再通2例,注入順鉑后胸痛1例,注入順鉑后發(fā)熱、惡心,對癥治療后緩解2例。CR 30例,PR 25例,NC 7例,總有效率88.7%。55例CR中,1次注入順鉑后拔管40例,2次注入順鉑后拔管15例,拔管后3～5 d引流口愈合,出院1月后隨訪均未再復(fù)發(fā)。NC 7例均轉(zhuǎn)胸外科治療。未出現(xiàn)氣胸、出血、膿胸、腫瘤針道轉(zhuǎn)移、胸膜增厚、黏連等并發(fā)癥。

3 討 論

胸腔積液為肺癌常見的并發(fā)癥,多為疾病進(jìn)展或復(fù)發(fā)的結(jié)果,出現(xiàn)胸腔積液后預(yù)后差,中位生存期約6～12個月[4-5]。傳統(tǒng)用注射器抽取胸腔積液的方法有以下缺點(diǎn):因一次穿刺抽液不能過多,需要反復(fù)穿刺抽液,易造成氣胸、出血、感染、胸膜肥厚、針道轉(zhuǎn)移等并發(fā)癥,且抽液不徹底,影響注入藥物的療效[6-7]。而硅膠管胸腔閉式引流使用的引流管口徑粗、硬,置入后疼痛明顯,行動受限,痛苦大,患者很難接受,且易形成竇道、滲漏,護(hù)理困難。2003年,英國胸科協(xié)會建議使用小口徑的引流管替代傳統(tǒng)的大口徑胸管行胸腔引流的治療[8]。本科開展將中心靜脈置管技術(shù)應(yīng)用在肺癌引起的胸腔積液引流中后,發(fā)現(xiàn)此項(xiàng)技術(shù)有以下優(yōu)點(diǎn):①穿刺方便,可由1名醫(yī)師獨(dú)立完成。②引流管細(xì)、軟、組織相容性好,穿刺口小,穿刺口局部反應(yīng)小,封管后患者可以活動,患者容易接受。③創(chuàng)傷小,并發(fā)癥少,拔管后傷口愈合快。④引流速度可以很好控制,不易引起過快、過多放液引起的復(fù)張性肺水腫。⑤不需要反復(fù)胸穿,導(dǎo)管頭端可以很容易伸至胸水最深處,引流徹底,根據(jù)病情需要,可以隨時開放引流、注入藥物。但中心靜脈導(dǎo)管引流最大的缺點(diǎn)為管腔較細(xì),有時胸水中沉淀物可以堵塞引流口,如選擇有側(cè)孔的導(dǎo)管、生理鹽水沖洗或肝素封管、沖洗?？梢杂行柰?。

總之,中心靜脈置管技術(shù)應(yīng)用在肺癌引起的胸腔積液引流中克服了傳統(tǒng)技術(shù)的缺點(diǎn),安全、有效,護(hù)理方便,操作簡單,取材方便,值得在基層醫(yī)院推廣應(yīng)用。

[1] 葉曉兵,王 潞.中心靜脈導(dǎo)管胸腔置管閉式引流藥物灌注治療惡性胸腔積液[J].皖南醫(yī)學(xué)院學(xué)報,2007,26(3):183.

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