錢 臣,趙金坤,石 巖

(江蘇省常州市武進(jìn)人民醫(yī)院骨科,江蘇常州,213017)

肩鎖關(guān)節(jié)脫位是臨床上一種常見肩部運(yùn)動(dòng)損傷,常因重物直接壓傷肩部或跌倒時(shí)肩部著地受傷,臨床對(duì)肩鎖關(guān)節(jié)脫位多采用Rockwood分型,脫位程度以RockwoodⅢ型[1-2]為多,通常需要手術(shù)治療。目前臨床上手術(shù)治療方法較多,臨床療效也不盡相同,本院自2011年2月～2011年7月采用雙Endobutton鋼板(施樂輝公司生產(chǎn))重建喙鎖韌帶治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位8例,療效滿意現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇本院收治的RockwoodⅢ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位患者8例,其中男 5例,女 3例,年齡 30～77歲,平均48.5歲。致傷原因:各種原因所致摔傷6例,重物壓傷如車禍傷2例。受傷至手術(shù)時(shí)間為3～7 d。

1.2 手術(shù)方法

臂叢麻醉下,患者取平臥位,患肩墊高,沿鎖骨遠(yuǎn)段上方弧形切口,從鎖骨遠(yuǎn)1/3至肩鎖關(guān)節(jié)。游離鎖骨上面及前緣,行骨膜下分離,清除鎖骨外側(cè)端及肩鎖關(guān)節(jié)間隙內(nèi)破碎軟骨盤,探及斷裂的喙鎖韌帶,顯露喙突,去除阻礙復(fù)位的因素,復(fù)位肩鎖關(guān)節(jié)后取2.5 mm克氏針臨時(shí)固定,維持肩鎖關(guān)節(jié)復(fù)位,于喙突上方對(duì)應(yīng)的鎖骨上前中1/3處鉆4.5 mm孔,再于喙突上表面中心垂直鉆直徑4.5 mm孔,測(cè)量復(fù)位肩鎖關(guān)節(jié)后的喙突下緣至鎖骨上緣的距離,以選用合適長(zhǎng)度Endobutton鋼板。選擇帶絆環(huán)Endobutton鋼板,用3根2號(hào)Ethibond線穿Endobutton鋼板的第1號(hào)和第4號(hào)孔,第4根Ethibond線放置于Endobutton絆環(huán)頂端。用一細(xì)鋼絲從鎖骨上緣經(jīng)鎖骨骨孔穿過喙突骨孔將Endobutton鋼板袢環(huán)上的第4根線引出鎖骨上4.5 mm骨洞,同時(shí)將3根2號(hào)Ethibond線引出喙突骨孔,拔出克氏針,下壓鎖骨遠(yuǎn)端并于袢下緣穿過另一Endobutton鋼板并引線穿該鋼板2、3號(hào)孔打結(jié)固定,完成錐狀韌帶的重建,于鎖骨上第1個(gè)洞的外側(cè)1 cm處鉆一個(gè)2.5 mm的孔徑,將從喙突骨孔處引出的3根2號(hào)Ethibond線穿過2.5 mm骨洞打結(jié)收緊,完成斜方韌帶的重建,至此完成喙鎖韌帶的重建并同時(shí)修復(fù)肩鎖關(guān)節(jié)囊。

1.3 術(shù)后功能鍛煉

患者于術(shù)后第2天即行肩關(guān)節(jié)指導(dǎo)鍛煉,1～2周后即可進(jìn)行日?；净顒?dòng)。

1.4 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

按照Karlsson標(biāo)準(zhǔn)[3]定療效。A級(jí):不痛,有正常肌力,肩關(guān)節(jié)可自由活動(dòng),X線片顯示肩鎖關(guān)節(jié)解剖復(fù)位,或半脫位其間隙<5 mm;B級(jí):微痛,肩關(guān)節(jié)活動(dòng)輕度受限,肌力中度,肩關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍在90°～180°,X線片顯示肩鎖關(guān)節(jié)間隙在5～10 mm;C級(jí):疼痛,夜間加劇,肌力不佳,肩關(guān)節(jié)在任何方向活動(dòng)度均<90°,X線片顯示肩鎖關(guān)節(jié)仍脫位。

2 結(jié) 果

8例均獲隨訪,隨訪時(shí)間1～5個(gè)月,平均3個(gè)月,按照Karlsson標(biāo)準(zhǔn),8例均為A級(jí),無1例發(fā)生感染、肩關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙及再脫位。

3 討 論

肩鎖關(guān)節(jié)脫位是運(yùn)動(dòng)創(chuàng)傷中一種常見的疾病,多由直接暴力所致,其發(fā)生率占全身骨折脫位的4.4%～5.98%[4-5]。肩鎖關(guān)節(jié)由肩峰與鎖骨外端構(gòu)成,是一個(gè)微動(dòng)而不穩(wěn)定的關(guān)節(jié),其內(nèi)有關(guān)節(jié)軟骨盤,肩鎖關(guān)節(jié)是一個(gè)平面關(guān)節(jié),可做各方向的微動(dòng)運(yùn)動(dòng)。喙鎖韌帶連接于肩胛骨喙突與鎖骨下面,喙鎖韌帶由斜方韌帶和錐狀韌帶構(gòu)成,喙鎖韌帶是維持肩胛骨與鎖骨間的恒定關(guān)系,保持肩鎖關(guān)節(jié)在上下方向穩(wěn)定的重要結(jié)構(gòu),在肩胛帶的功能中起著重要的作用,因此修復(fù)喙鎖韌帶對(duì)治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位有重要意義。對(duì)于RockwoodⅢ型脫位[6],多伴有喙鎖韌帶及肩鎖韌帶的斷裂及其周圍軟組織的損傷,必須采用手術(shù)復(fù)位治療。目前臨床上采用的手術(shù)方法較多,包括克氏針內(nèi)固定、喙鎖拉力螺釘固定、鎖骨鋼板內(nèi)固定等,但各種手術(shù)方式療效有較大爭(zhēng)議,各有優(yōu)缺點(diǎn)?？耸厢樆蜞规i間加壓螺釘固定固定了肩鎖關(guān)節(jié),但在一定程度上限制了肩鎖關(guān)節(jié)的微動(dòng),從而導(dǎo)致內(nèi)固定失敗,且這2種方法引起肩關(guān)節(jié)僵硬,疼痛等并發(fā)癥也較為常見,臨床應(yīng)用受限[7]。近幾年來鎖骨鉤鋼板允許肩鎖關(guān)節(jié)存在一定的微動(dòng),已逐漸成為治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位的最佳選擇。

鎖骨鉤鋼板的療效明顯優(yōu)于克氏針及喙鎖間加壓螺釘,而臨床隨訪發(fā)現(xiàn)術(shù)后部分患者肩部有疼痛不適或異物感,影響肩關(guān)節(jié)的外展和內(nèi)旋,個(gè)別患者術(shù)后不適癥狀很明顯,強(qiáng)烈要求拆除內(nèi)固定,主要由于鎖骨鉤鋼板的鉤端插入肩峰下后,使肩峰下間隙內(nèi)容積增加,在肩關(guān)節(jié)外展及上舉過程中,岡上肌腱在肩峰下方滑動(dòng)易與鎖骨鉤發(fā)生碰撞、摩擦而產(chǎn)生異物或疼痛感。因此它仍不能作為治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位的金標(biāo)準(zhǔn)[8-9]。肩鎖關(guān)節(jié)脫位治療的關(guān)鍵是復(fù)位和維持復(fù)位。只要可能都應(yīng)修補(bǔ)喙鎖韌帶,但由于喙鎖韌帶長(zhǎng)度僅約1.2 cm,修復(fù)極為困難,但可以給予重建。現(xiàn)有的重建方法種類繁多,一般沒有解剖重建,或者有解剖重建的但是移植強(qiáng)度不夠。但本研究分別在鎖骨上和喙突下放置Endobutton鋼板并以袢將其連接,重建喙鎖韌帶錐狀部分,再利用喙突下的Endobutton鋼板1、4號(hào)孔穿過的 3根 2號(hào)Ethibond線收緊打結(jié)于鎖骨外側(cè)骨洞,固定后重建喙鎖韌帶的斜方部分,增加了冠狀面的穩(wěn)定性。術(shù)中再縫合修補(bǔ)肩鎖韌帶,保證肩鎖關(guān)節(jié)水平面的穩(wěn)定愈合,且不會(huì)切斷和破壞三角肌及斜方肌的附著部分,有效地重建了肩鎖關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。術(shù)后應(yīng)注意早期功能鍛煉恢復(fù)。

手術(shù)中本研究需注意:①應(yīng)暴露清楚術(shù)中喙突的定位,正確判斷喙突的邊緣,以便確認(rèn)導(dǎo)針的進(jìn)針方向,導(dǎo)針的方向應(yīng)朝向喙突上表面中心處,以取得最佳的固定效果,爭(zhēng)取喙突表面定位一次成功,否則容易引起骨洞擴(kuò)大影響鋼板固定效果,特別是老年人骨質(zhì)疏松,容易導(dǎo)致手術(shù)失敗;在喙突上表面鉆孔時(shí)在喙突下緣用骨膜剝離子保護(hù)下方的腋動(dòng)脈和臂叢神經(jīng),防止損傷胸膜導(dǎo)致氣胸。②在重建錐狀韌帶時(shí),在袢下緣與鎖骨表面之間插入另一塊Endobutton鋼板時(shí)可以先拔出克氏針,用骨膜剝離子頂住鎖骨遠(yuǎn)端向下壓,有利于插入第2塊鋼板。③懸吊帶袢鋼板時(shí)術(shù)者用手觸摸喙突下鋼板,確認(rèn)鋼板位置正確,完全頂住喙突骨質(zhì),防止滑脫。采用雙Endobutton鋼板技術(shù)較其它方法操作相對(duì)復(fù)雜,但通過學(xué)習(xí)完全可以熟練掌握,并且術(shù)后早期患者即可行肩關(guān)節(jié)的功能鍛煉,促進(jìn)關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。Endobutton鋼板為鈦合金材料,也不妨礙術(shù)后CT或MRI檢查,鋼板外形細(xì)小,植入體內(nèi)基本無異物感且生物相容性較好,不用取出,避免了二次手術(shù),因此應(yīng)用雙Endobutton鋼板技術(shù)是治療RockwoodⅢ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位的理想方法。

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