戚文元,周榮魁,黃曉東

(江蘇省江陰市中醫(yī)院骨科,江蘇江陰,214400)

肱骨近端骨折是臨床上常見的骨折之一,其發(fā)生率約占全身骨折的2.5%,尤其多見于青壯年及老年人骨質(zhì)疏松性骨折[1]。治療方法一般為最大限度地恢復肩關(guān)節(jié)功能,如治療不當可導致患者肩關(guān)節(jié)僵硬、無力、疼痛以及功能喪失[2]。本院2008年4月～2010年7月收治肱骨近端骨折患者19例,均采用切開復位鎖定鋼板(LPHP)內(nèi)固定治療,效果滿意,現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組肱骨近端骨折患者19例,男6例,女13例;年齡54～ 81歲,平均(67.7±3.6)歲;左側(cè)10例,右側(cè)9例;均為閉合性損傷。受傷原因:車禍傷6例,自己摔傷13例。骨折根據(jù)Neer分型:2部分骨折8例,3部分骨折9例,4部分骨折2例。受傷距手術(shù)時間3～10 d,平均6 d。術(shù)前所有病例均拍攝X線片(肩關(guān)節(jié)正位、穿胸位),并做CT平掃或三維重建。

1.2 手術(shù)方法

所有病例均采用肱骨近端鎖定鋼板內(nèi)固定治療?；颊呷⊙雠P位,將患肩墊高,麻醉方式為臂叢麻醉。胸大肌三角肌間隙入路,切開皮膚,分離皮下組織,自三角肌前內(nèi)側(cè)距頭靜脈5 mm處分離三角肌,并通過將頭靜脈及三角肌部分纖維向外側(cè)牽開的方法暴露肱骨近端。清理骨折端,撬撥復位骨折,此時注意保護骨折塊附著的軟組織和關(guān)節(jié)面,盡量減少骨折端反復撬撥造成骨質(zhì)損失。復位后克氏針臨時固定,C臂機透視見骨折復位滿意后,選擇合適長度的鎖定鋼板固定于肱骨大結(jié)節(jié)的下方5 mm,結(jié)節(jié)間溝后方5～10 mm。采用多根鎖定螺釘固定肱骨頭,根據(jù)情況采用皮質(zhì)螺釘固定骨折遠端。對于骨折有缺損的行自體髂骨或人工骨植骨,再次C臂機透視確定螺釘未穿出關(guān)節(jié)面,修補損傷的關(guān)節(jié)囊及肩袖。放置引流管,閉合切口。術(shù)后屈肘90°懸吊固定患肢,2d后做聳肩運動,適度活動肘腕關(guān)節(jié),2周后做主動肩關(guān)節(jié)功能鍛煉。

2 結(jié)果

術(shù)后X片示鋼板螺釘位置良好,骨折復位滿意。本組19例均獲得隨訪。隨訪時間4～15個月,平均9.2個月。骨折全部獲得愈合,骨折愈合時間10～16周,平均13.4周,血管神經(jīng)無誤傷,無感染,肱骨頭壞死,無內(nèi)固定松動、斷裂。根據(jù)Neer評定標準:其中優(yōu) 11例,良6例,可2例,優(yōu)良率89.5%。

3 討論

肱骨近端骨折是指包括肱骨外科頸在內(nèi)及其以上部位的骨折,發(fā)生率占全身骨折的 4%～5%,多見于中老年患者,是臨床常見的骨折之一,處理非常棘手。有研究表明[3-5],治療方法不同,治療的效果也不盡相同。一般的治療方法都是通過恢復無痛的活動范圍使肩關(guān)節(jié)的功能接近正常[6]。手術(shù)的目的是骨折復位和固定,以便于術(shù)后早期功能鍛煉,加速骨折恢復的速度。LPHP是AO/ASIF設(shè)計的新一代接骨鋼板,具有以下優(yōu)點[7-8]:鎖定接骨板和螺釘之間的鎖定裝置將兩者融為一體,提高了螺釘?shù)目估芰?有效地防止了螺釘松動,尤其適合老年骨質(zhì)疏松患者;減少了接骨板與骨面間的接觸,保護了骨膜和骨的血運;鎖定螺釘和接骨板成角固定;可向不同方向擰入多枚鎖定螺釘,防止內(nèi)固定物松動、拔出;有利于修補損傷的肩袖和關(guān)節(jié)囊,還可利用縫合孔進行克氏針臨時固定骨折塊;鋼板采用解剖性的設(shè)計,其外形平整,術(shù)中不需塑型,體積小,厚度僅2 mm,鋼板遠端設(shè)計為楔形,便于在肌層深面插入,減少對軟組織的剝離,避免了以往內(nèi)固定系統(tǒng)對肱二頭肌腱結(jié)節(jié)間溝的干擾。在手術(shù)過程中有以下幾點需要注意[9-10]:必須使肱骨頭碎骨塊復位后再打入鎖定螺釘,臨時固定可以應(yīng)用細克氏針;鋼板頂點應(yīng)固定距離大結(jié)節(jié)最高點至少0.5 cm的位置。為不影響固定效果,鋼板放置位置應(yīng)適中,放置過低會降低螺釘?shù)陌殉至?放置過高會增加肩峰撞擊風險。鋼板近端需要3～4枚螺釘固定,骨質(zhì)疏松嚴重的患者,需增加固定螺釘?shù)臄?shù)量。術(shù)中盡量保持肱骨頭關(guān)節(jié)面的完整性,避免反復暴力操作增加肱骨頭缺血壞死的風險。術(shù)中使用C臂機透視,避免螺釘穿出肱骨頭進入關(guān)節(jié)腔。鎖定鋼板與螺釘之間存在著成角穩(wěn)定性,實際上是一種內(nèi)固定支架,無需與骨完全緊密結(jié)合,術(shù)中盡可能少剝離骨膜,以免影響骨折處血供,造成骨折延期愈合甚至不愈合。

綜上,對明顯移位的不穩(wěn)定骨折,可采用內(nèi)固定技術(shù)。骨折出血、關(guān)節(jié)脫位及軟組織損傷很容易造成肩周粘連,因此肱骨近端骨折術(shù)后的功能鍛煉至關(guān)重要,重視肩袖損傷的修補,骨折愈合與功能鍛煉周步,可大幅度降低肩關(guān)節(jié)粘連等嚴重并發(fā)癥。如果術(shù)后不進行有效的功能鍛煉,容易導致肩關(guān)節(jié)功能障礙。術(shù)中應(yīng)用的 LPHP鋼板與螺釘連為整體,可使骨干與肱骨頭相連牢固,較好地解決了肱骨頭為松質(zhì)骨的問題。

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