張 煜,徐南偉,劉瑞平,盧耀軍,牛文利,高 翔

(南京醫(yī)科大學(xué)附屬常州市第二人民醫(yī)院骨科,江蘇常州,213003)

骨筋膜室綜合征是骨科急癥,最為有效的治療方法是行切開減張術(shù)。一般深筋膜切開后無法一期閉合,需等待腫脹消退后再次手術(shù)消除創(chuàng)面。在此過程中,常規(guī)處理方法是以敷料覆蓋傷口,通過換藥清除滲出,促進(jìn)創(chuàng)面肉芽生長,為2次植皮或縫合術(shù)創(chuàng)造條件。但是普通敷料滲出液極易透過,增加感染幾率。負(fù)壓封閉引流(VSD)作為一種負(fù)壓創(chuàng)面治療(NPWT)技術(shù)[1],在治療創(chuàng)傷外科難治性創(chuàng)面方面有獨(dú)到的優(yōu)勢,但在新鮮減張傷口中使用不多。2008年12月～2011年6月作者利用負(fù)壓封閉引流技術(shù)治療25例骨筋膜室綜合征患者,取得了一定療效,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

患者中男17例,女8例,平均年齡45.6歲(22～63歲)。致傷原因交通傷15例、重物擠壓傷8例,機(jī)器絞傷2例。損傷部位小腿18例,前臂5例,足部2例。伴有骨折21例,其中脛腓骨骨折15例,尺橈骨骨折2例,肱骨髁上骨折1例,多發(fā)性跖骨骨折2例。伴血管損傷吻合后切開減張5例,再植肢體及切開減壓1例。2例并發(fā)顱腦外傷,2例合并肋骨骨折,2例合并膝關(guān)節(jié)脫位伴前后交叉韌帶損傷。傷后就診時(shí)間0.5～22 h,平均3.4 h。

1.2 骨筋膜室綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn)

①“5P”征 疼痛(Pain);蒼白(Pallor);無脈(Pulselessness);麻痹(Paresis);感覺異常(Paresthesin)。②骨筋膜室區(qū)明顯腫脹,觸診壓力升高,被動伸屈手指足趾引起劇痛,隨后出現(xiàn)手指足趾感覺、運(yùn)動及末梢血運(yùn)障礙。③經(jīng)抬高患肢、脫水等保守治療癥狀無改善。

1.3 手術(shù)方法

患者一旦確診為骨筋膜室綜合征,立即行急診切開減張術(shù)。根據(jù)病情需要選擇全身麻醉或者連續(xù)硬膜外麻醉、臂叢麻醉等。

入路選擇:小腿減張取前外側(cè)和內(nèi)側(cè)雙切口,或外側(cè)單切口,切開深筋膜層,充分顯露四個(gè)筋膜室。前臂切口選擇掌側(cè)切口,顯露前臂掌深間隙。足底行縱形切口顯露跖筋膜室。切口應(yīng)足夠長以保證減壓充分。

伴發(fā)傷處理:如有骨折,同時(shí)予切開復(fù)位外固定支架固定,伴有血管損傷者探查并予吻合。

放置負(fù)壓封閉引流裝置:選擇武漢維斯第醫(yī)用技術(shù)公司生產(chǎn)的VSD敷料,其化學(xué)結(jié)構(gòu)為聚乙烯酒精水化海藻鹽泡沫,孔隙率0.2～1.0 mm,內(nèi)部含有1或2條多側(cè)孔引流管。

根據(jù)創(chuàng)面形態(tài)修剪泡沫敷料,材料的寬度要略小于創(chuàng)面寬度,使用可吸收線將敷料邊緣與創(chuàng)緣拉緊縫合固定。較大創(chuàng)面可予多塊敷料拼接后放置。生理鹽水清洗傷口邊緣皮膚血跡、油脂,除去毛發(fā),干紗布擦干。

采用施樂輝公司生產(chǎn)的粘貼膜封閉泡沫敷料,粘貼時(shí)應(yīng)先周圍健康皮膚后中間敷料,避免氣泡及泡沫內(nèi)液體流入貼膜與皮膚間隙,引起粘貼不牢。引流管可從正常皮膚處穿出或使用“系膜法”固定,保證固定可靠和貼膜密閉。隨后將引流管與病房中心吸引負(fù)壓裝置連接,調(diào)整負(fù)壓值-60～80 kPa,如泡沫迅速塌陷扁平,說明管腔通暢,負(fù)壓合適。如夾閉引流管后泡沫仍不鼓起,說明密閉良好。否則需再次密封。

術(shù)后注意觀察引流管通暢及敷料密閉情況、記錄引流液顏色、性狀、數(shù)量變化。以前臂中點(diǎn)、小腿中點(diǎn),及足底中點(diǎn)為測定平面,由同一名研究者每日測量肢體周徑,計(jì)算每日肢體相對周徑,每日肢體相對周徑=當(dāng)日肢體測量周徑/減張術(shù)后肢體初始周徑×100%。持續(xù)或間斷負(fù)壓引流5～10 d后,取下敷料,如創(chuàng)緣張力不大予直接縫合,如無法縫合但肉芽新鮮,取自體中厚皮片移植。

2 結(jié) 果

本組25例患者行減張術(shù)后患肢疼痛迅速緩解,體檢見筋膜室張力降低,手指足趾末梢血液循環(huán)改善,說明減張有效。2例術(shù)中減壓后發(fā)現(xiàn)肌肉部分壞死,予徹底清創(chuàng)后仍予VSD覆蓋,術(shù)后均無腎功能衰竭征象。

術(shù)后5～10 d拆開半透膜取出VSD敷料,均見切口內(nèi)肉芽組織新鮮紅潤,皮緣無明顯壞死,無明顯膿性分泌物。11例減張傷口予直接縫合,14例傷口張力較大,予部分縫合后行植皮術(shù)。術(shù)后未發(fā)生筋膜室壓過高、減張切口感染等并發(fā)癥。隨訪時(shí)間3～18個(gè)月,創(chuàng)面愈合良好,無功能障礙,外形滿意。所有患者無皮膚瘙癢,無皮疹出現(xiàn)。

3 討 論

3.1 負(fù)壓封閉原理

自從負(fù)壓封閉引流技術(shù)發(fā)明以來,在骨科領(lǐng)域已被廣泛使用于處理各種慢性復(fù)雜難治創(chuàng)面,如嚴(yán)重感染性創(chuàng)面、骨、肌腱和內(nèi)固定物外露的創(chuàng)面、植皮創(chuàng)面、慢性骨髓炎、人工關(guān)節(jié)置換后感染[2]、糖尿病足[3]等,均取得了良好的療效。與傳統(tǒng)引流技術(shù)相比。VSD能顯著增加創(chuàng)面組織血流量,促進(jìn)肉芽組織生長,加快創(chuàng)面愈合[4]。

對于骨筋膜室綜合征減張術(shù)后因水腫而無法完成一期閉合的急性創(chuàng)面,負(fù)壓封閉引流則有如下優(yōu)勢:①引流高效持續(xù),充分徹底,能有效消滅死腔,及時(shí)去除創(chuàng)面的滲液及壞死組織,使腫脹的肌肉和其他軟組織能夠快速消腫,為進(jìn)一步治療爭取時(shí)間[5]。②負(fù)壓對創(chuàng)緣組織具有吸引作用,引導(dǎo)組織向心性生長,促進(jìn)創(chuàng)面組織直接閉合。大多數(shù)情況下,筋膜切開傷口能夠直接縫合而無需植皮,本組研究也證實(shí)了相同結(jié)果。③引流可除去創(chuàng)傷后局部增加的各種炎性介質(zhì)及毒性產(chǎn)物,減少腎臟負(fù)擔(dān),避免全身性炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS)。④VSD敷料覆蓋創(chuàng)面,使開放性傷口轉(zhuǎn)變?yōu)殚]合性傷口,阻止了外部細(xì)菌進(jìn)入,并且持續(xù)引流可減少創(chuàng)面細(xì)菌數(shù)量,降低感染幾率。⑤便于換藥,減少搬動時(shí)患者痛苦,減輕醫(yī)護(hù)人員工作負(fù)擔(dān)。

對于VSD創(chuàng)面治療的良好效果,其具體作用機(jī)制目前尚不十分明確。普遍認(rèn)為創(chuàng)面局部負(fù)壓刺激可使敷料及創(chuàng)面發(fā)生復(fù)雜的相互作用,在組織、細(xì)胞及分子水平創(chuàng)造出一種有利于愈合的微環(huán)境[6]。與傷口愈合相關(guān)的細(xì)胞信號轉(zhuǎn)導(dǎo)在其中起了關(guān)鍵作用。

對于VSD治療骨筋膜室綜合征,作者有如下體會:①減張傷口應(yīng)徹底止血,對于血管吻合口尤其注意保護(hù),周圍應(yīng)有健康軟組織覆蓋,避免與VSD敷料直接接觸,防止出血及血管栓塞。VSD敷料修剪時(shí)應(yīng)略小于創(chuàng)面,促進(jìn)創(chuàng)緣收縮。②負(fù)壓大小是VSD治療的關(guān)鍵因素,可以直接影響最終的治療效果。如負(fù)壓過小則無法保證密閉及引流通暢。負(fù)壓過大反而造成局部缺血,有實(shí)驗(yàn)[7]證實(shí)正常組織的血流灌注量在一定范圍內(nèi)隨負(fù)壓增大而增加,但超過一定限度反而下降。甚至造成周圍組織損傷。操作手冊推薦的負(fù)壓值是-60～80 kPa[8],但作者認(rèn)為負(fù)壓源壓力表顯示的負(fù)壓值并不能代表敷料與創(chuàng)面間的壓力,此壓力值對于負(fù)壓治療更有意義。它不僅取決于負(fù)壓源輸出的負(fù)壓的大小,還與連接管道的長度、敷料面積、軟硬程度、裝置氣密性等有關(guān),合適的創(chuàng)面表面負(fù)壓及測量方法還需要進(jìn)一步研究。③解除VSD敷料時(shí)機(jī)應(yīng)根據(jù)腫脹消退的程度而定。一般文獻(xiàn)介紹術(shù)后1周后除去敷料[9]。如過晚打開敷料,增生的肉芽增生可長入海綿內(nèi),引起出血和加重?fù)p傷。作者曾有1例延遲至術(shù)后10 d打開敷料時(shí),由于海綿與肌肉結(jié)合過緊密,取出時(shí)引起了敷料碎裂,增加了取出的困難和患者痛苦。如過早取出,也可因?yàn)槟[脹消退不滿意或肉芽生長不充分,減少直接縫合的可能和植皮成功率,作者發(fā)現(xiàn)減張術(shù)后第1～2天,引流量較多,肢體仍較腫脹,術(shù)后3～4 d,引流量迅速減少,肢體腫脹迅速消退,而5 d以上,引流量趨于穩(wěn)定,肢體腫脹緩解速度也放緩。因此作者認(rèn)為:由于筋膜室綜合征減張切口以肌肉組織為主,新鮮而血供基礎(chǔ)較好,肉芽生長迅速,減張術(shù)后5～6 d即可除去敷料。④重視對負(fù)壓封閉引流治療患者的全身支持治療。在應(yīng)用VSD的最初幾天,創(chuàng)面引流量較大,嚴(yán)重時(shí)可影響血容量。由于組織滲液被抽吸,長期的VSD引流還可能導(dǎo)致貧血、低蛋白血癥、電解質(zhì)紊亂等不良后果。因此,應(yīng)加強(qiáng)對患者全身狀況的檢測,對耐受能力較差的患者應(yīng)監(jiān)測血流動力學(xué)指標(biāo),注意水、電解質(zhì)和蛋白成分的補(bǔ)充。⑤及時(shí)處理VSD裝置的失效。堵塞是最常見的VSD并發(fā)癥,血凝塊、壞死組織碎片、高蛋白成分引流液的干結(jié)均可引起管路不通。堵塞將引起引流不暢,增加感染機(jī)會。如早期發(fā)現(xiàn),可通過擠捏導(dǎo)管、注射器抽吸等方法解除,如堵塞物較致密,可用肝素鹽水或糜蛋白酶鹽水沖洗引流管管腔,必要時(shí)更換VSD敷料。裝置漏氣也很常見,氣密性差時(shí),會破壞負(fù)壓環(huán)境,并且氣流在創(chuàng)面微環(huán)境內(nèi)外流動,就會導(dǎo)致創(chuàng)面組織干燥結(jié)痂,加重管腔堵塞。通過改進(jìn)封膜技術(shù)、使用中心負(fù)壓有助于緩解漏氣現(xiàn)象。

[1] Kairinos N,Solomons M,Hudson D A.Negative-pressurewound therapy:the paradox of negative-pressure wound therapy[J].Plast Reconst Surg,2009,123:589.

[2] Kelm J,Schmitt E,Anagnostakos K.Vacuum-assisted closure in the treatment of early hip joint infections[J].Int J Med Sci,2009,6(5):241.

[3] Nather A,Chionh S B,Han A Y,et al.Effectiveness of vacuum-assisted closure(VAC)therapy in the healing of chronic diabetic foot ulcers[J].Ann Acad Med Singapore,2010,39(5):353.

[4] Morykwas M J,Argenta L C,Shelton-Brown E l,et al.Vacuumassisted closure:a new method for wound control and treatment;animal studies and basic foundation[J].AnnPlast surg,1997,38:553.

[5] 張建才,庾勁松,王玉柱.持續(xù)負(fù)壓封閉引流在骨科中的應(yīng)用[J].中華創(chuàng)傷雜志,2011,Vol 26(2):140.

[6] Kairinos N,Solomons M,Hudson D A.The paradox of negative pressure wound therapy--in vitro studies[J].J Plast Reconstr Aesthet Surg,2010,63(1):174.

[7] Kairinos N,Vongd A M,Botha P H,et al.Negative-pressure wound therapy II:negativepressure wound therapy and increased perfnsion[J].Plast ReconstrSurg,2009,123:601.

[8] Birke-Sorensen H,Malmsjo M,Rome P,et al.Evidencebased recommendations for negative pressure wound therapy:Treatment variables(pressure levels,wound filler and contact layer)-Steps towards an international consensus[J].J Plast Reconstr Aesthet Surg,2011,64:S1.

[9] 李新志,陳文瑤,董 軍,等.負(fù)壓封閉引流輔助治療骨筋膜室綜合征[J].中華急診醫(yī)學(xué)雜志,2010,10:1096.