徐書源,徐建軍,曹始波,李寬正,鐘方正

(江蘇省興化市人民醫(yī)院神經(jīng)外科,江蘇興化,225700)

腦室出血鑄型是神經(jīng)外科常見的急重癥之一,臨床愈后較差,病死率高。近年來作者采用直視下額葉造瘺治療腦室出血鑄型16例,術(shù)后療效較好,住院時間明顯縮短,現(xiàn)報告如下。

1 治療與方法

1.1 一般資料

本組病例男 9例,女7例,年齡43～79歲,平均59.5歲,既往均有高血壓病史,就診時間為起病1～5 h,平均2.5 h。術(shù)前意識障礙,GCS評分5分以下3例,6～8分11例,8分以上2例。Graeb[1]評分8～10分6例,11～12分10例。雙側(cè)瞳孔散大2例,單側(cè)瞳孔散大7例,對光反射遲鈍4例,靈敏3例。并發(fā)誤吸2例,高熱5例。所有病例均經(jīng)CT證實為全腦室系統(tǒng)積血鑄型,均有血腫引起的中線腦室系統(tǒng)梗阻,顱內(nèi)壓增高,有8例伴有腦室系統(tǒng)擴大征象,均有手術(shù)適應(yīng)證。

1.2 治療方法

本組病例入院后均急診入手術(shù)室,在全身麻醉下行直視下額葉造瘺血腫清除術(shù)。手術(shù)方式:常規(guī)消毒、鋪巾,取雙側(cè)前額發(fā)際后2.5 cm,矢狀線旁開2.5 cm處為中點,作縱形直切口,鉆顱成功后槍狀鉗擴大骨孔直徑約2.5 cm,切開硬膜并懸吊,以腦針對雙耳道假想連線處穿刺,一般進針約6 cm后即可見有血性腦脊液流出,沿穿刺道方向造瘺直徑約1 cm,進入側(cè)腦室額角,在直視下吸除腦室內(nèi)血腫,常可吸出條帶狀血凝塊,并可經(jīng)室間孔吸除三腦室血腫,對于附著緊密的血凝塊不勉強清楚。術(shù)中操作輕柔,不能誤吸腦室壁,不能損傷透明膈前靜脈。術(shù)野無明顯血凝塊后,生理鹽水充分沖洗,直至水清。避免流置或貼敷明膠海綿及止血紗布等。在直視下留置10號硅膠管接無菌引流袋。術(shù)后引流管高度為前額上10～15 cm處。手術(shù)后定期復(fù)查頭顱CT,根據(jù)CT情況可給予尿激酶灌注、腰穿等,7～10 d拔管,拔管前逐漸抬高引流高度,夾管24 h后復(fù)查CT,了解有無梗阻性腦積水,如患者無不良反應(yīng),可拔除引流管。治療過程中3例行氣管切開,同時給予冰毯降溫、脫水、抗生素、控制血壓、止血、制酸、促進神經(jīng)恢復(fù)藥物、鈣離子拮抗劑、調(diào)節(jié)內(nèi)環(huán)境平衡等處理。

2 結(jié) 果

根據(jù)1995年全國腦血管病學(xué)術(shù)會議制訂的腦血管病療效標準判斷,16例中治愈5例,顯著進步6例,進步3例,死亡2例。14例患者平均住院天數(shù)28d,較以往非手術(shù)治療者平均住院天數(shù)35d相比,住院時間明顯縮短(P<0.05)。術(shù)后隨訪6個月,用ADL(activity of daily living)評價療效:ADL1(恢復(fù)日常生活)3例,ADL2(日常生活自理)2例,ADL3(生活需要幫助可扶行)5例,ADL4(臥床不起有意識)2例,2例死亡(1例死于肺部感染,1例死于廣泛性腦梗死)。其中2例出現(xiàn)腦積水,行腦室-腹腔分流術(shù)后好轉(zhuǎn)。

3 討 論

無論原發(fā)性或繼發(fā)性腦室出血鑄型均為腦出血的重癥類型,最常見原因仍為高血壓,病死率高,其惡化原因是腦室內(nèi)積血,占位效應(yīng)及血塊凝縮、凝血酶和紅細胞破壞的降解產(chǎn)物等引起的顱內(nèi)壓升高,腦缺血、缺氧、水腫、神經(jīng)組織變性壞死等全腦組織的一系列病理變化,以及阻塞腦脊液循環(huán)通路,造成急性梗阻性腦積水,使顱內(nèi)壓迅速升高,腦疝形成,以及腦深部結(jié)構(gòu)破壞,致多器官功能衰竭。腦室出血具有極高的死亡率14%～83.3%,出血自行溶解時間一般需要3周[2],傳統(tǒng)采用顳葉造瘺行血腫清除,易損傷內(nèi)囊、丘腦等重要結(jié)構(gòu),其創(chuàng)傷較大,后遺癥嚴重,恢復(fù)困難。單純性腦室外引流術(shù)引流積血過慢,對丘腦下部及腦干受壓不能迅速解除,同時對第三、四腦室積血清除很少有直接作用[3],清除第三、四腦室積血是影響治療和預(yù)后的關(guān)鍵。且住院時間較長,費用高。另外反復(fù)向腦室內(nèi)注入尿激酶,易造成較大感染機會,且血腫不能及時徹底清除,患者預(yù)后不理想,其主要原因有:①腦室積血后血腫對腦室壁的重要生命中樞的機械壓迫和化學(xué)性損傷,造成不可逆性腦干損傷及下丘腦損傷。②顱內(nèi)壓增高,造成腦灌注相對較低,將顯著減少腦血流量,可造成局部腦組織缺血。③積血本身及其分解產(chǎn)物可直接對腦干、下丘腦產(chǎn)生刺激損害作用。④可造成腦組織水腫,使整個皮層處于水腫狀態(tài),致惡性顱高壓和腦疝而致患者死亡。⑤腦室內(nèi)出血可堵塞腦脊液循環(huán)通路,造成顱內(nèi)壓急劇增高。因此,治療關(guān)鍵是盡早清除血腫,減少對重要結(jié)構(gòu)的壓迫和破壞,降低顱內(nèi)壓,阻斷病程惡性發(fā)展,促進腦功能恢復(fù)。

本組患者均行直視下額葉造瘺血腫清除加腦室外引流術(shù),術(shù)后常規(guī)給予抗感染、控制血壓、抗癲癇、腦保護劑、維持水電解質(zhì)及酸堿平衡、預(yù)防全身并發(fā)癥、多次腰穿等治療,術(shù)后經(jīng)引流管注入尿激酶3例(原因系術(shù)中顱內(nèi)壓較高,視野相對受限),術(shù)后無1例發(fā)生引流管堵塞及腦脊液漏等。與其他治療方法相比平均住院時間明顯縮短(P<0.05),治愈率提高,死亡率及致殘率明顯降低,術(shù)后腦積水發(fā)生2例(12.5%),術(shù)后CT復(fù)查,血腫清除率13例>80%,3例約60%。作者認為該手術(shù)有以下優(yōu)點:①經(jīng)額葉造瘺,手術(shù)定位簡單,操作簡便,可避開重要功能區(qū),損傷相對較小,更適宜急診搶救患者。②手術(shù)時間短,可早期較為徹底清除腦室內(nèi)出血,盡早減壓和中斷有害的病理變化,減輕了腦受壓,避免繼發(fā)性腦干損傷。③在直視下清除血腫,效率較高,止血可靠,術(shù)后患者恢復(fù)快。④在直視下留置引流管,可避免其受血塊及脈絡(luò)叢的阻塞而造成引流不暢。⑤從理論上講早期徹底清除血腫可改善腦脊液循環(huán),減少近期和遠期腦積水發(fā)生率。⑥不需特殊設(shè)備,更適宜基層醫(yī)院開展,降低醫(yī)療費用。另外,在徹底清除血腫及止血后,減少因引流管留置時間長且反復(fù)注射尿激酶而引起的顱內(nèi)感染發(fā)生率。當(dāng)然,對于病程進展快,昏迷程度深,早期出現(xiàn)呼吸、循環(huán)衰竭的危重患者,預(yù)后不良[4]。小骨窗開顱治療腦室出血鑄型療效顯著,創(chuàng)傷較小,效果較好,是一種直視下快捷有效的治療方法。該術(shù)式不足處是,不宜處理合并存在的腦內(nèi)血腫,對非腦積水造成的高顱壓效果有限。

[1] 吳承遠,劉玉光.臨床神經(jīng)外科學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2001:1.

[2] Andrews G O,Engelhard H H.Fibrinolytic therapy in intrav-entricular hemontage[J].Annals phannae,2001,35(11):1435.

[3] Neal J N,Juan K C,Michael A W,et al.Treatment of intraventricularhemorrhage with Urokinase effects on 30-day surival[J].Stroke,2000,31:841.

[4] 趙繼宗,王忠誠,梁進軍.腦室內(nèi)出血[J].中華神經(jīng)外科雜志,1991,7(1):6.