王憲英

慢性腎功能衰竭是臨床常見病，腎移植術(shù)是搶救腎功能衰竭患者的生命維護(hù)健康的有效治療措施。筆者所在科2010年共實(shí)施腎移植術(shù)76例，經(jīng)精心治療和護(hù)理，患者均康復(fù)出院?，F(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1 臨床資料

2010-01～12筆者所在科實(shí)施腎移植手術(shù)76例，男56例，女20例；年齡10～69歲，平均39歲。術(shù)前均診斷為慢性腎功能衰竭終末期，所有患者均進(jìn)行常規(guī)腎移植術(shù)前準(zhǔn)備，出院時(shí)各項(xiàng)生化指標(biāo)正常。

2 護(hù) 理

2.1 心理護(hù)理 腎移植患者36%有不同的心理衛(wèi)生問題，軀體的強(qiáng)迫癥狀、抑郁、精神疾病等因素明顯增加[1]。根據(jù)不同的心理特點(diǎn)給患者講清手術(shù)的重要性，免疫抑制劑的不良反應(yīng)和必要性，充分發(fā)揮家屬親友支持作用，幫助患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。手術(shù)前晚保證休息與睡眠，必要時(shí)遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜劑。

2.2 術(shù)前準(zhǔn)備 移植前24～36 h均增加血透1次，使患者尿素氮＜11.6 mmol/L、肌酐＜353.6 μmol/L、血紅蛋白＞80 g/L、紅細(xì)胞壓積＞25%、血鉀＜4.5 mmol/L、浮腫消退、心胸比近于正常，以提高術(shù)后移植腎存活率[2]。

2.3 術(shù)后護(hù)理 平臥位，移植腎側(cè)下肢屈曲抬高15～25°，放松腹肌，減輕壓迫，以利愈合。6 h后血壓平穩(wěn)可改為半臥位。持續(xù)心電監(jiān)測，本組行有創(chuàng)動(dòng)脈血壓監(jiān)測5例，放置Swan-Ganz漂浮導(dǎo)管進(jìn)行血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測4例。移植后動(dòng)脈收縮壓＜120 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），極易引起移植腎血流灌注不足，發(fā)生急性腎小管壞死；動(dòng)脈收縮壓＞180 mmHg，體循環(huán)血壓過高可能致血管吻合口漏血和腦血管意外[3]。故血壓應(yīng)維持在動(dòng)態(tài)平衡狀態(tài)，若有異常及時(shí)匯報(bào)醫(yī)師及時(shí)處理。準(zhǔn)確記錄出入量和尿比重，4 h小結(jié)，24 h總結(jié)，維持進(jìn)出平衡。采用尿管-輸液吊瓶-引流袋裝置引流尿液，既能隨時(shí)觀察引流量，又能避免反復(fù)打開引流袋增加感染機(jī)會(huì)，同時(shí)也減少了工作量。本組76例術(shù)后大多數(shù)1～2 d出現(xiàn)多尿期，尿量多達(dá)500～1000 ml/h，部分出現(xiàn)血尿。其中1例患者術(shù)后第7天尿量逐漸減少甚至無尿，血肌酐400～876 μmol/L，為移植腎周血腫所致。經(jīng)過立即行腎周血腫清除術(shù)、每周行2次血液透析、密切觀察生命體征及尿量變化，1個(gè)月后尿量逐漸增多、血肌酐逐漸降至正常范圍。術(shù)后24 h內(nèi)查電解質(zhì)1次/6 h，以后每日或隔日查電解質(zhì)。根據(jù)電解質(zhì)結(jié)果決定鉀、鈉、氯的補(bǔ)給量。多尿期容易出現(xiàn)低鉀血癥和低鈉血癥，應(yīng)堅(jiān)持監(jiān)測治療，指導(dǎo)患者進(jìn)食含鉀含鈉食物，如橘子、香蕉等。

2.4 觀察排斥反應(yīng)預(yù)防感染 移植后1個(gè)月內(nèi)患者出現(xiàn)體溫升高、血壓驟升、移植腎區(qū)腫痛、移植腎體積增大變硬、尿量減少、尿比重下降等應(yīng)警惕急性排斥反應(yīng)[4]。1個(gè)月后排斥反應(yīng)的癥狀比較隱蔽。筆者所在醫(yī)院采用環(huán)孢素+驍悉+潑尼松三聯(lián)用藥。免疫抑制劑須按時(shí)按量服用，測血環(huán)孢素濃度1次/周。血環(huán)孢素濃度正常參考值為200～250 ng/ml。腎移植術(shù)后因機(jī)體抵抗力差，容易感染，感染可誘發(fā)排斥反應(yīng)。因此，必須嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，加強(qiáng)消毒隔離。室內(nèi)空氣用循環(huán)風(fēng)持續(xù)消毒，3%雙氧水室內(nèi)噴灑4次/d，早晚打開排風(fēng)扇進(jìn)行通風(fēng)。地面進(jìn)行濕式打掃，以1000 mg/L消毒靈拖地3次/d。兩項(xiàng)操作之間可以用3 g/L洗必泰醇快速手消毒液噴手。毛巾以1000 mg/L消毒靈浸泡30 min后清洗曬干，餐具每日用消毒柜進(jìn)行消毒?？谇蛔o(hù)理2次/d，進(jìn)食后可協(xié)助患者用益口水漱口。做好尿道口護(hù)理及引流管護(hù)理，引流管應(yīng)低于切口水平以防止逆流。每天更換引流袋，更換時(shí)須用0.5%碘伏消毒。拔除尿管后鼓勵(lì)患者排尿1次/1～2 h。指導(dǎo)患者進(jìn)行深呼吸和有效咳嗽，咳嗽時(shí)協(xié)助按壓切口部位，減輕疼痛。定時(shí)翻身拍背，痰液粘稠者可給予霧化吸入，促進(jìn)排痰。

2.5 飲食指導(dǎo) 本組76例在術(shù)后第2～3天，腸功能恢復(fù)后開始進(jìn)食。從流質(zhì)、半流質(zhì)過渡到普食，選擇低鹽、低糖、低脂、適量優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)。進(jìn)食量每次不要太多。飲水量＞2000ml/d，如出現(xiàn)少尿，一天的飲水量應(yīng)為500～750 ml加上前24 h的總尿量。使用環(huán)孢素患者70%可發(fā)生痛風(fēng)，應(yīng)少食高嘌呤類食物。本組2例術(shù)后食欲旺盛，喜食高脂高蛋白食物，經(jīng)過反復(fù)健康宣教，患者能理解合理飲食的重要性，表現(xiàn)出良好的遵醫(yī)行為。

2.6 出院指導(dǎo) 嚴(yán)格按醫(yī)囑服藥，堅(jiān)持終身服用抗排斥藥物。定期到醫(yī)院復(fù)查血環(huán)孢素濃度、肝腎功能、血糖、血常規(guī)、尿常規(guī)。1個(gè)月內(nèi)查1次/周，6個(gè)月內(nèi)查1次/月，以后逐漸延長間隔時(shí)間。每日最好在清晨大小便后、早餐前定時(shí)測體重。固定時(shí)間測血壓和體溫2次/d，測血壓前須休息10～15 min。如出現(xiàn)尿量減少、水腫、全身乏力等不適立即到醫(yī)院就診。注意個(gè)人衛(wèi)生，養(yǎng)成良好的衛(wèi)生習(xí)慣。注意勞逸結(jié)合，避免過度勞累。囑患者活動(dòng)時(shí)應(yīng)注意自我保護(hù)，防止撞傷。

總之，腎移植技術(shù)的開展為廣大尿毒癥患者帶來福音，既延長壽命，又提高生活質(zhì)量。護(hù)理質(zhì)量的高低直接影響患者的康復(fù)。通過護(hù)理76例腎移植患者，深刻體會(huì)到：①及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化，對(duì)病情發(fā)展要有預(yù)見性；②要把好感染關(guān)，嚴(yán)格控制感染的各個(gè)環(huán)節(jié)；③做好細(xì)節(jié)護(hù)理，提高生存質(zhì)量。只有充分的術(shù)前準(zhǔn)備、密切的術(shù)中配合、規(guī)范的術(shù)后護(hù)理，才能幫助患者平安渡過危險(xiǎn)期，防止并發(fā)癥發(fā)生，提高術(shù)后存活率。

[1]黃麗華，蔡秋琴，丁 瑩.腎移植病人心身癥狀與相關(guān)因素調(diào)查[J].浙江預(yù)防醫(yī)學(xué)，2004，16(6):31-33.

[2]顧風(fēng)雨，徐 斌.腎移植術(shù)前充分透析的重要性[J].遼寧醫(yī)學(xué)雜志，2006，20(5):299-301.

[3]周 燕.腎移植圍手術(shù)期的護(hù)理[J].河南外科學(xué)雜志，2007，13(2):108-109.

[4]李繼霞，張 彩.腎移植急性排斥反應(yīng)的早期診斷研究[J].醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)與臨床，2007，18(2):64-65.