王寶華，仝金鳳

現(xiàn)代CT設(shè)備正在以日新月異的速度發(fā)展，并對臨床醫(yī)學(xué)產(chǎn)生劃時代影響。目前，導(dǎo)管法冠狀動脈造影仍然被認為是診斷冠狀動脈粥樣硬化性心臟?。ê喎Q冠心病）的金標準，但是其較高費用、有輻射損傷和創(chuàng)傷、可能發(fā)生嚴重并發(fā)癥限制了該項技術(shù)的廣泛使用,另外，在實施冠狀動脈造影的患者中，僅有1/3需同時進行介入治療。冠狀動脈MRA檢查尚處于臨床前研究階段[1]。以64層以上多層CT(MSCT)、雙源CT（DSCT）為代表的高端CT，開創(chuàng)了心臟CT血管成像（CTA）、冠狀動脈CT血管成像（CTCA）無創(chuàng)性檢查新紀元，極大地提高了CT在心血管疾病診斷中的臨床價值[2]。現(xiàn)就近幾年來心臟和冠狀動脈疾病CT血管成像臨床應(yīng)用方面的研究進展綜述如下。

1 減少患者X線輻射劑量的方法

心臟CT成像要求在時間分辨率、空間分辨率、密度分辨率、組織分辨率上均達到最佳，因而需要掃描中X線球管在單位時間內(nèi)產(chǎn)生較高的射線量，既往的CTA、CTCA多為回顧性心電門控掃描，螺距值較低（0.20～0.26），存在著相當大的重疊掃描，輻射劑量較高。如何在保證心臟CT檢查圖像質(zhì)量的同時又有效地減少患者接受的輻射劑量，是近幾年研究的熱點。低劑量掃描已經(jīng)成為CT設(shè)備研發(fā)和應(yīng)用的方向之一，目前前瞻性心電門控掃描軟件，已在現(xiàn)代64層螺旋CT、DSCT及更多層（如320層）CT中普遍應(yīng)用。前瞻性心電門控掃描在降低輻射劑量方面有很大潛力，理想的前瞻性心電門控掃描最多能使輻射劑量降低90%[3，4]。64層CT回顧性和前瞻性心電門控CTCA輻射劑量分別約為15 mSv和9 mSv，DSCT分別約為12 mSv和3.2 mSv，320層容積 CT分別約13.46 mSv和3.36 mSv[5]。但對需要分析心功能的患者不能使用前瞻性心電門控掃描方案，因為該方案不能獲得整個心動周期的數(shù)據(jù)。在實際操作中還應(yīng)當強調(diào)使用個性化掃描方案，如參照患者體質(zhì)量指數(shù)適當降低kV和mA，根據(jù)心律和心率，有針對性地選擇心電圖自動毫安調(diào)節(jié)技術(shù)等。

2 輔助性藥物的應(yīng)用

2.1 β受體阻滯劑 為獲得優(yōu)質(zhì)的心臟CT診斷圖像，高心率患者需在檢查前1 h口服或靜脈用β受體阻滯劑將心率控制在75次/min以下[6]。β受體阻滯劑使用的禁忌證：嚴重的慢性阻塞性肺病、哮喘、β受體阻滯劑過敏、2～3度房室傳導(dǎo)阻滯和低血壓 （收縮壓低于100 mmHg，1 mmHg=0.133 KPa）。對β受體阻滯劑不能耐受的患者可改用鈣通道拮抗劑。DSCT和320層CT由于時間分辨率更高，可在不控制心率的情況下獲得優(yōu)質(zhì)的心臟CT診斷圖像。

2.2 硝酸甘油 患者檢查前3～5 min舌下含服或噴霧硝酸甘油，可更好地顯示冠狀動脈和防止冠狀動脈痙攣，王柏林等[7]研究表明含服硝酸甘油后進行CTCA，冠狀動脈遠段至近段的平均擴張率為4.7%～10.8%。硝酸甘油使用的禁忌證：低血壓、早期心肌梗死、嚴重貧血、顱內(nèi)壓增高及硝酸甘油過敏癥。

3 臨床應(yīng)用

3.1 冠狀動脈粥樣硬化和狹窄的評價 CTCA的診斷準確率與導(dǎo)管法冠狀動脈血管造影相近[8]，64層CT評估冠狀動脈粥樣硬化所致的中重度狹窄具有較高的準確性[9，11]，檢測冠狀動脈狹窄敏感度和特異度分別為79%～99%、86%～98%，陽性預(yù)測值和陰性預(yù)測值分別為56%～97%、92%～100%[12]。320層容積CT旋轉(zhuǎn)一圈即可覆蓋16 cm，不但具有很高的橫斷面時間分辨率，同時具有非常高的器官時間分辨率，完成整個器官檢查的時間大為縮短，可以實現(xiàn)同期相成像，在無心率（律）控制下即可獲得高質(zhì)量的診斷圖像，診斷冠狀動脈明顯狹窄敏感度96.1%，特異度98.3%，陽性預(yù)測值92.5%，陰性預(yù)測值99.1%[13]。現(xiàn)階段CTCA主要適用于胸痛（中?；颊撸┒ㄟ^單項無創(chuàng)性檢查和臨床評估無法肯定者[1]。CTCA在準確評價冠狀動脈粥樣硬化管腔狹窄程度的同時，可分析斑塊的成分以及觀察斑塊的形態(tài)，對冠狀動脈綜合征的預(yù)防和處理具有重要意義，在顯示粥樣硬化斑塊形態(tài)及評價血管重構(gòu)方面的價值與血管內(nèi)超聲相似[14]，高于冠狀動脈血管造影[15]。斑塊密度可作為評價斑塊穩(wěn)定性的預(yù)測因素，但是斑塊密度的測量受多種因素的影響，包括掃描機型及掃描厚度、部分容積效應(yīng)、螺距、管電壓、對比劑的劑量和濃度等[16，17]，而且斑塊含纖維帽、脂核、鈣化等成分，破裂后還伴有血栓形成，MSCT難以將各種成分有效區(qū)分，因此，目前還難以確定一個CT值為診斷易損斑塊的標準。但易損斑塊由于脂核較大，纖維帽較薄，常無鈣化，其CT值較低；而穩(wěn)定性斑塊脂核較小，纖維帽較厚，鈣化相對較明顯，其CT值偏高。

此外，急性胸痛、非冠狀動脈的心臟手術(shù)如老年心臟瓣膜置換術(shù)前、內(nèi)支架植入術(shù)后的評價等均可優(yōu)先考慮CTCA。

3.2 冠狀動脈旁路移植術(shù)前后血管的評價 冠狀動脈旁路移植術(shù)前，CTA可以很好地顯示心臟大血管的解剖關(guān)系、冠狀動脈的病變形態(tài)和走行，為手術(shù)方式的選擇提供指導(dǎo)；移植術(shù)后復(fù)查時，宜選用自足向頭方向的掃描方案，既可以獲得受心臟和呼吸移動影響較大的遠段自身冠狀動脈的診斷圖像，又可以使受心跳和呼吸影響較小的較粗大移植血管顯示良好。CTA對冠狀動脈旁路移植血管的敏感性和特異性均達到近 100%[18]。

3.3 冠狀動脈側(cè)支循環(huán)的評估 邱建星等[19]應(yīng)用64層CT評估冠狀動脈側(cè)支循環(huán)，以冠狀動脈造影為“金標準”，發(fā)現(xiàn)側(cè)支循環(huán)的敏感性為89.2%，特異性為93.8%，可以較準確地評估冠狀動脈側(cè)支循環(huán)。

3.4 心肌灌注和心室功能評價 盡管在心臟CT心肌灌注成像方面有所研究，而且理論上心臟CT灌注成像評價心肌對比劑首過灌注情況、心肌梗死范圍和程度等是完全可行的，但因MRI可以多參數(shù)、多序列、任意層面成像，使其在心臟方面的應(yīng)用越來越廣泛，其大視野、組織分辨率高、無輻射損傷等優(yōu)點，使其在判斷心內(nèi)結(jié)構(gòu)和功能方面成為 “金標準”，心臟CT心肌灌注成像臨床應(yīng)用較少。

CTA在評價心功能方面取得一定進展，高燕等[2]研究認為重度COPD患者右心功能損傷嚴重，與MRI結(jié)果比較，MSCT心功能檢查可以正確定量評價右心室容積和功能。張麗君等[20]應(yīng)用DSCT對主動脈瓣置換術(shù)后機械瓣功能和左心室功能改善情況進行評估，認為是一項無創(chuàng)、有效、簡便的影像學(xué)檢查手段，可對患者進行長期的預(yù)后隨訪。

3.5 壁冠狀動脈和冠狀動脈畸形的評價 劉世合等[21]應(yīng)用DSCT對冠狀動脈狹窄程度與心肌橋的長度和厚度相關(guān)性進行研究發(fā)現(xiàn)，心肌橋檢出率達36.2%。倪桂玲等[22]應(yīng)用64層螺旋CT對各支冠狀動脈心肌橋的檢出率為25.26%。均明顯高于冠狀動脈造影的檢出率（0.5%～16.1%）[23]。

3.6 心臟形態(tài)和結(jié)構(gòu)的評價 對于冠狀動脈先天性異常，德國放射學(xué)會認為CT是首選的檢查方法[24]。CTCA與冠狀動脈造影比較，正確率更高，并能顯示更多的診斷信息，是診斷冠狀動脈起源異常的“金標準”[25]。64層CT對于嬰兒左冠狀動脈起源于肺動脈的畸形可提供準確直觀的圖像，已經(jīng)成為該畸形首要的檢查方法[26]。DSCT可以很好地顯示右冠狀動脈起源異常和走行及在心動周期內(nèi)的變化，為闡明心肌缺學(xué)提供線索[27]。

先天性心臟病MSCT診斷準確率為83%。先天性心臟病合并冠狀動脈開口與走形異常的比例較高，冠狀動脈解剖對先天性心臟病手術(shù)影響很大，無論是否存在冠狀動脈開口與走行異常，手術(shù)前必須明確冠狀動脈開口與走行情況，CT在顯示心臟大血管解剖的同時可顯示冠狀動脈。唐翔等[28]研究證實，DSCT對3歲以上或心率<100次/min患者的冠狀動脈開口與走形顯示效果較好，有很高的診斷價值；對3歲以下或心率>100次/min患者的冠狀動脈開口與走形顯示效果需進一步改善，只具有參考意義。

64層以上CT克服了心臟搏動偽影，使心臟腫瘤的清晰顯示成為現(xiàn)實，增強后CT值的測量有利于推斷腫瘤的血供和組織學(xué)基礎(chǔ)。心臟腫瘤的CT表現(xiàn)各有特點，心臟脂肪瘤成人常見，腫瘤內(nèi)脂肪密度為其特征性表現(xiàn)；黏液瘤中老年人多見，起自房間隔向心房腔內(nèi)突出，可見鈣化為其基本CT征象；纖維瘤青少年多見，左心室游離壁和室間隔易受累，單發(fā)、壁在性、可含鈣化、強化不明顯為其重要CT特征；橫紋肌瘤嬰幼兒多見，其CT特征是起自房室間隔的多發(fā)結(jié)節(jié)狀病灶，增強后CT值與鄰近左心室肌壁相似，伴或不伴有結(jié)節(jié)性硬化[29-31]。

應(yīng)用“三聯(lián)檢查”診斷急性胸痛，明確急性胸痛的責(zé)任血管是冠狀動脈、或肺動脈、或主動脈；對于主動脈夾層和肺動脈栓塞等急診患者，由于CT掃描速度快、空間分辨率高且不受條件限制等優(yōu)勢，CTA可作為首選檢查方法。

3.7 冠狀動脈鈣化積分 CTCA檢查前的冠狀動脈鈣化積分掃描采用低劑量平掃，不僅可以準確提示CTCA掃描范圍，而且可以使患者適應(yīng)掃描過程和配合屏氣，有些研究者把冠狀動脈鈣化積分掃描作為CTCA前的常規(guī)程序。所采集的容積數(shù)據(jù)經(jīng)專用軟件對冠狀動脈鈣化進行定量檢測，預(yù)測心臟事件發(fā)生的危險程度，從而顯示出其在冠心病早期診斷中的獨特價值。

4 存在問題

目前心臟CTA、CTCA臨床應(yīng)用中存在的問題包括：患者的輻射損害較大；少數(shù)患者因運動偽影導(dǎo)致血管無法評價；血管壁較大、較長的鈣化斑塊及置入的金屬內(nèi)支架均可影響管腔狹窄程度判斷，甚至使管腔被屏蔽而無法顯示；評價粥樣硬化斑塊穩(wěn)定性方面存在一定局限[15]；對低危患者，CTCA尚未達到普查階段；CTCA陰性預(yù)測值偏高、陽性預(yù)測值偏低等。

綜上所述，可知必須正確地認識到目前CTA、CTCA臨床應(yīng)用中存在的問題和局限性，導(dǎo)管法冠狀動脈造影及其它影像檢查方法（如MRI、PET-CT、超聲心動儀圖、放射性核素心室顯像、血管內(nèi)超聲等）在心血管疾病的診斷中各有其優(yōu)勢，沒有必要盲目追求所謂的“一站式”檢查，只有遵循循證醫(yī)學(xué)影像學(xué)原則，與臨床醫(yī)師密切溝通，選擇一種或幾種最適宜的影像學(xué)檢查方法，才能保證患者最大程度的受益。

隨著CT技術(shù)的進一步發(fā)展，探測器排數(shù)進一步增加，旋轉(zhuǎn)1圈縱向覆蓋范圍進一步擴大，應(yīng)用軟件進一步完善，時間和空間分辨率進一步提高，平板探測器及雙源、雙能量方面的完善和發(fā)展，目前CTA、CTCA臨床應(yīng)用中存在的問題和局限性會得到克服，臨床應(yīng)用范圍會更廣泛、價值會更大。

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