許慶華,劉鵬飛,項 斌,郁心圃

(東南大學附屬江陰市人民醫(yī)院消化內(nèi)科,江蘇江陰,214400)

隨著內(nèi)鏡超聲(EUS)技術(shù)在臨床上的普遍應用,食管平滑肌瘤的檢出率有了顯著提高[1]。對于檢查發(fā)現(xiàn)的小的食管平滑肌瘤,既往采用內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)(EMR)治療,并已取得一定經(jīng)驗[2]。但對于較大的肌瘤,內(nèi)鏡圈套治療時圈套器容易滑脫,且難以一次完整切除病變,不能獲得完整的病理。隨著內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)(ESD)的逐漸開展,本院對內(nèi)鏡發(fā)現(xiàn)的>1.5 cm的食管平滑肌瘤進行內(nèi)ESD治療?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

選擇2009年1月～2010年1月在本院內(nèi)鏡中心胃鏡檢查為食管黏膜下腫瘤(SMT)的患者,進一步完善EUS檢查,對其中30例來源于食管黏膜肌層>1.5 cm的肌瘤行ESD治療。所有患者術(shù)前告知ESD的益處及風險,并簽署知情同意書。30例患者中男 18例,女12例,年齡36～65歲,中位年齡52歲。臨床癥狀主要有胸骨后不適、進食不暢感、上腹不適、反酸等,病程數(shù)天至數(shù)年,其中3例無任何癥狀,為體檢時偶然發(fā)現(xiàn)。

Olympus GIF-XQ260電子胃鏡、Olympus UM-3R超聲探頭(頻率為 20 MHz)、ERBE APC300氬離子凝固器、ERBE高頻電切儀、FD-1L-1熱活檢鉗、NM-3K注射針、Olympus-HX-5LR-1鈦夾釋放器、MD-850型鈦夾、Olympus KD-10Q-l針形切開刀、Olympus IT-knife、SD-5L圈套器、注射液采用5 mL靛胭脂、1 mL腎上腺素、100 mL生理鹽水比例混合配置。術(shù)中內(nèi)鏡頭端均使用透明帽。

ESD過程:患者術(shù)前肌肉注射安定5 mg、山莨菪堿注射液10 mg。對食管病變進行標記:應用針形切開刀或APC(輸出功率20 W,間隔0.2～0.4 cm)于病灶邊緣0.2～0.5 cm進行標記。將預先配好的注射液于病灶邊緣標記點外側(cè)進行多點黏膜下注射,直至病灶明顯抬起,使用IT刀對病灶行黏膜下層剝離邊進行黏膜下注射,使病灶與固有肌層保持分離,最后沿著瘤體邊緣對病灶進行完整剝離。術(shù)后創(chuàng)面處理:病變剝離后,對于發(fā)現(xiàn)的小血管均應進行處理,一般均使用APC或熱活檢鉗處理,出血明顯者使用金屬止血夾,創(chuàng)面較大者使用金屬鈦夾縫合。

ESD術(shù)后治療:術(shù)后常規(guī)禁食1 d,予抗生素及止血藥物靜脈滴注,需密切觀察有無胸痛、頸部皮下氣腫,觀察有無嘔血、黑便等消化道出血表現(xiàn)。如無不適次日可給予流質(zhì),第3天能予半流質(zhì)。術(shù)后隨訪:患者定期入院復查胃鏡,必要時超聲內(nèi)鏡檢查了解病變有無殘留或復發(fā),于術(shù)后第1、2、6個月及1年復診。

2 結(jié) 果

30例患者病灶直徑1.5～2.5 cm,平均2.0 cm,均經(jīng)ESD一次性完整切除。手術(shù)時間30～90 min,平均60 min。術(shù)中少量出血均經(jīng)電凝及熱活檢鉗止血,3例出血較多,術(shù)后內(nèi)鏡下金屬夾止血。無遲發(fā)性出血及穿孔發(fā)生。所有ESD剝離病變包膜完整,基底和切緣未見病變累及。術(shù)后隨訪6個月無復發(fā)。

3 結(jié) 論

食管平滑肌瘤是最常見的食管良性腫瘤,多見于男性,好發(fā)年齡為20～60歲,惡變率為0.2%～3.3%[3]。食管平滑肌瘤可分為起源于黏膜肌層和固有肌層2種,超聲內(nèi)鏡可以清晰地明確起源[4]。來源于黏膜肌層或固有肌淺層的平滑肌瘤,向食管腔內(nèi)突出明顯,瘤體表面黏膜層完整、光滑,內(nèi)鏡檢查時用活檢鉗碰觸?？苫顒?黏膜下注射后“抬舉征”明顯,本研究選取的病例多為此類;來源于固有肌深層的平滑肌瘤一般較大且缺乏移動性,這類病變ESD切除時往往伴有消化道穿孔,不主張勉強剝離。

ESD治療早期消化道腫瘤和黏膜下腫瘤,是一種安全有效的微創(chuàng)治療新技術(shù),其優(yōu)點是通過內(nèi)鏡微創(chuàng)將較大的病灶完整切除,且能達到外科治療相同的效果。本研究對30例食管平滑肌瘤患者進行ESD治療,均完整切除病灶并獲得完整病理。其操作時間短、恢復快、住院時間短、具有與外科手術(shù)相同的治療效果。

ESD的主要并發(fā)癥之一是出血,本研究中有3例患者術(shù)中出血較多,經(jīng)積極處理控制。對于出血的預防有幾點建議:①預防性止血:一定意義上來說,預防性止血比出血后止血更重要,因為一旦出血則會影響操作視野。在剝離過程中,隨著黏膜下層的暴露,一旦發(fā)現(xiàn)血管,建議積極處理,小血管可直接用IT刀電凝處理,而較大血管可用熱活檢鉗燒灼。②術(shù)中止血:術(shù)中一旦發(fā)現(xiàn)出血,需積極處理,不可盲目操作,必要時終止手術(shù)。術(shù)中少量滲血可直接用2%的冰去甲腎上腺素溶液沖洗,對血管性出血可用IT刀或熱活檢鉗治療,在操作未完成前,盡量避免金屬鈦夾止血,可能會影響下一步操作。③遲發(fā)性出血的預防:對術(shù)后創(chuàng)面上所有可見的小血管,均使用氬離子血漿凝固術(shù)或熱活檢鉗燒灼,出血明顯者使用金屬止血夾,創(chuàng)面較大者使用金屬鈦夾縫合創(chuàng)面。術(shù)后靜脈滴注止血藥及抑酸藥物,可達到預防術(shù)后出血的目的。

穿孔是ESD最為嚴重的并發(fā)癥,姚禮慶等[5]的研究中ESD穿孔發(fā)生率為11.4%(4/35)。本組未有穿孔發(fā)生,可能與本院剛開展ESD技術(shù),對病患選擇相對較保守有關(guān)。穿孔的預防應注意:①術(shù)前進行超聲內(nèi)鏡檢查,了解病灶深度,來源于固有肌層的病灶穿孔可能性大;②術(shù)中始終保持操作視野清晰[6];③考慮食管壁薄,術(shù)中嚴格限制刀的長度1.5～2 mm,并常規(guī)使用透明帽保持視野的清晰;④治療過程中及時進行黏膜下注射;⑤在剝離過程中始終保持刀與肌層的平行。正常情況下,穿孔在術(shù)中均能發(fā)現(xiàn),常見的表現(xiàn)為縱隔或皮下氣腫以及氣胸等;對于本組手術(shù)較小的穿孔可在內(nèi)鏡下應用金屬夾夾閉裂孔,術(shù)后給予半臥位、胃腸減壓、禁食、靜脈使用抗生素及質(zhì)子泵抑制劑等保守治療,患者一般可以避免外科修補手術(shù);但是對于較大的穿孔或保守治療失敗者,需及時外科手術(shù)治療。如果病變侵犯食管大半周,特別是全周型病灶,術(shù)后發(fā)生食管狹窄的比率明顯增加,往往需要反復進行球囊擴張治療。

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