劉朝兵,王志維,夏道奎,胡 旭

(1.三峽大學心血管病研究所宜昌市中心人民醫(yī)院胸心外科,江西 宜昌,433002;2.武漢大學人民醫(yī)院 心血管外科,湖北武漢,430060)

心臟大血管手術(shù)以后,患者因為肺功能通氣-換氣功能障礙、或者中樞神經(jīng)功能障礙導致呼吸機脫機困難,需要合理的營養(yǎng)支持治療。臨床心血管外科醫(yī)生往往注重心肺功能的支持治療,忽視營養(yǎng)支持治療的作用。心血管疾病及術(shù)后脫機困難患者營養(yǎng)支持研究相對較少[1]。作者就心臟大血管手術(shù)后呼吸機脫機困難患者營養(yǎng)支持治療體會進行總結(jié),現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組于2004年9月～2008年12月間選擇術(shù)后呼吸機支持治療時間大于72 h的患者29例,其中男21例,女8例,平均52.4歲,其中風心聯(lián)合瓣膜病4例,大血管疾病15例,先天性心臟病6例,冠心病4例。脫機困難原因術(shù)后低心排綜合癥9例,中樞神經(jīng)功能受損5例,手術(shù)后肺功能受損15例。呼吸機支持治療時間(7.2±2.6)d,營養(yǎng)支持治療時間(10.3±3.7)d。

1.2 營養(yǎng)支持治療

手術(shù)后第2天對尚未脫離呼吸機的患者進行脫機預期進行評估,對手術(shù)后低心排綜合征,中樞性呼吸功能受損,肺功能受損低氧血癥的患者,預計脫離呼吸機困難的患者應該及時地制定營養(yǎng)支持計劃。根據(jù)體重、身高、年齡、性別,依照Harris-Benedict公式計算基礎能量消耗。參考患者的術(shù)前營養(yǎng)狀況、手術(shù)創(chuàng)傷大小、胃腸功能狀態(tài)、體溫、腎功能、心肺功能估算出每日所需總能量。根據(jù)病程分階段給予營養(yǎng)支持:①第1階段:術(shù)后24 h即開始實施全胃腸外營養(yǎng)(TPN),給予每日所需非蛋白熱能50%～70%,根據(jù)熱氮比提供氮量,直至胃腸功能恢復。②第2階段:術(shù)后3～7 d胃腸功能基本恢復后,減少腸外營養(yǎng)(PN),開始給予腸內(nèi)營養(yǎng)(EN),EN營養(yǎng)液持續(xù)滴注,給予每日所需非蛋白熱能總量的80%～100%。③第3階段:仍應用機械通氣,病情完全穩(wěn)定,則采用EN為主,給予每日所需非蛋白熱能的100%,機械通氣脫機后過渡到正常飲食。

腸內(nèi)營養(yǎng)采用十二指腸鼻胃管,勻速滴入華瑞公司的瑞素或瑞能液,腸外營養(yǎng)中加入3升袋中勻速滴入。PN營養(yǎng)液采用5%、10%、50%葡萄糖溶液、7%凡命或8.5%氨基酸溶液、20%或30%脂肪乳劑,按需加入適量電解質(zhì)、維他利匹特、安達美、和水樂維他。急性腎功能損害者增加必需氨基酸比例;肝功能障礙者增加支鏈氨基酸比例。熱量供應:葡萄糖占50%～60%,脂肪乳劑占40%～50%,熱能∶氮≤418 kJ∶1 g。營養(yǎng)支持過程中監(jiān)測血糖,中心靜脈壓,血壓,電解質(zhì),肝腎功能。

2 結(jié) 果

29例患者中7例患者死亡,其中3例死于嚴重感染,1例死于枕骨大孔疝,1例死于腎衰竭,2例死于術(shù)后低心排。無患者死于營養(yǎng)支持不當并發(fā)癥。22例患者順利脫離呼吸機后自主進食,并治愈出院。其中3例患者高血糖,調(diào)整胰島素后即好轉(zhuǎn);7例患者出現(xiàn)鼻飼后腹瀉,對癥處理后好轉(zhuǎn);無患者出現(xiàn)高脂血癥。

3 討 論

心臟手術(shù)后長期機械通氣的危重患者,其預后主要取決于病情,然而合理的營養(yǎng)支持對于減少和糾正并發(fā)癥、降低術(shù)后死亡率、改善病情、幫助病人順利康復也是必不可少的有效輔助治療措施。歐洲腸外與腸內(nèi)營養(yǎng)學會推薦在應激與代謝狀態(tài)穩(wěn)定后,能量供給量需要適當?shù)脑黾覽2]。給與危重患者目標營養(yǎng)供給量的25%～66%就足夠了[3],過多的能量供給加重代謝紊亂與臟器功能損害[4]。有條件的情況下還是應該以EN支持為主,危重癥患者在術(shù)后應激反應劇烈的第1階段,需腸外營養(yǎng)支持[5]。

階段性營養(yǎng)支持的核心是按病情對病程進行劃分,在確保病程各階段合理能量供應的前提下,力求縮短TPN的時間,適時地過渡到EN,以減少TPN的不良影響和病人的經(jīng)濟負擔[6]。應激后代謝反應一般分為2個階段:第1階段為高分解代謝反應階段,第2階段為代謝合成和修復階段。在患者胃腸道功能逐漸恢復過程中逐步增加腸內(nèi)營養(yǎng),減少腸外營養(yǎng)。心臟手術(shù)創(chuàng)傷大,術(shù)后各種酶合成受阻,術(shù)后良好的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛有利于減輕手術(shù)創(chuàng)傷的應激反應[7]。

心臟手術(shù)后脫機困難的患者,需制定個體化治療方案。肺水腫是脫機困難的主要原因,所以要考慮提高膠體滲透壓,及利尿降低心臟前負荷。心臟瓣膜病變手術(shù)患者手術(shù)前多合并有肝淤血,肝臟合成蛋白質(zhì)能力下降,術(shù)前應該進行支持治療并充分改善心功能。大血管病變患者術(shù)前心功能多正常,肝腎功能亦是正常的,在中心靜脈壓不高的情況下,可以加快提高熱卡的供應。但是患者若缺氧不能過急增加熱卡,以免加重缺氧。肺水腫患者脫機較快。術(shù)后低心排綜合征易導致先心病與冠心病術(shù)后脫呼吸機困難,這是一種危急狀態(tài),機體代謝率較低,考慮營養(yǎng)支持的時候要保持低熱卡。脫機困難患者在術(shù)后應激反應消失后要盡早的使用充足的營養(yǎng)。對于合并重度感染的患者,需更為謹慎,因為營養(yǎng)支持治療有增加死亡的風險[8]。本研究小組曾試圖進行隨機全熱卡、低熱卡對照實驗,但由于全熱卡組的患者都不能很好耐受而退出實驗。

營養(yǎng)支持治療輸液過程中要嚴格監(jiān)測中心靜脈壓,注意監(jiān)測血糖,將血糖控制在6.1～7.8 mmol/L,每4 h監(jiān)測手指血糖1次。胰島素在使用的過程中最好采用微量泵單獨輸注,可以根據(jù)血糖來隨時調(diào)整胰島素的用量,避免因為胰島素附壁,或者胰島素配制比例不當所帶來的并發(fā)癥[9]。血糖高、胰島素用量大說明分解代謝率高,合成代謝率低,應該減少營養(yǎng)支持,隨著血糖的下降,胰島素用量的下降可以逐步增加營養(yǎng)支持治療。此外患者進行呼吸機支持治療的時候,患者長期臥床,肌肉得不到鍛煉所以還要進行間斷脫機被動的肢體運動,或者電刺激療法防止失用性肌萎縮。

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