張澤峰,王金榮,曹秋芳

(揚州大學(xué)附屬泰興市人民醫(yī)院動態(tài)心電圖室,江蘇泰興,225400)

室性心律失常(VA)包括室性早搏(PVC)、室性心動過速(VT)、心室撲動與顫動(VF),是臨床最常見的心律失常[1]。VA可發(fā)生于冠心病、非缺血性心肌病、致心律失常性右室心肌病(ARVC)與心力衰竭等器質(zhì)性心臟病患者,也可發(fā)生于無器質(zhì)性心臟病患者,如原發(fā)性VA[2]。幾乎每個人一生中均出現(xiàn)過或?qū)霈F(xiàn)VA,絕大多數(shù)人并無癥狀,有些僅在體檢時被發(fā)現(xiàn),即便有癥狀,個體差異亦頗大,且癥狀的有無或輕重與預(yù)后并不呈平行關(guān)系[3]。筆者對本院2010年1月～2011年6月,動態(tài)心電圖監(jiān)測24 h超過一萬次以上的室性心律失?；颊?14例,進(jìn)行了臨床分析與總結(jié)?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

選取2010年1月～2011年6月,本院動態(tài)心電圖室統(tǒng)計的動態(tài)心電圖監(jiān)測24 h超過一萬次以上的室性早搏患者114例,其中男69例,女45例,年齡1～92歲,平均 63.6歲。分為A、B 2組:A組50例,為單源性重度頻發(fā)室性早搏;B組64例,為多源性重度頻發(fā)室性早搏。經(jīng)詢問既往病史、臨床檢查、常規(guī)靜息心電圖、超聲心動圖和胸部X線等檢查,部分患者行64排冠狀動脈CT檢查或冠狀動脈造影術(shù)等檢查,判斷有無器質(zhì)性心臟病。

采用惠普公司產(chǎn)的Zymed 3100A-24與飛利浦公司產(chǎn)的Philips 3100A-24兩種動態(tài)心電圖記錄儀,應(yīng)用EASI導(dǎo)聯(lián)系統(tǒng)(推導(dǎo)12導(dǎo)聯(lián)體系),對所有研究對象行24 h心電信號連續(xù)監(jiān)測,應(yīng)用Philips Zymed Holter 1810 Serires分析診斷系統(tǒng),經(jīng)人機對話識別,去除偽差和干擾,作出完整的報告結(jié)果。比較A、B 2組的年齡、性別構(gòu)成、基礎(chǔ)心臟病、相關(guān)性心臟病、早搏數(shù)量及伴隨心電圖改變。

2 結(jié) 果

多源性室早主要見于基礎(chǔ)心臟病患者,且在冠心病、心肌病、心肌炎所占比例為高,而單源室早主要見于高血壓、糖尿病及健康人群中。B組年齡較A組高;2組男性患者均高于女性患者。除重度頻發(fā)室性早搏心電圖表現(xiàn)外,伴隨其他心電圖改變也占較大比例(65.8%)主要表現(xiàn)為ST-T缺血性改變、心動過速、成對室早、短陣室速及房顫。其中成對室早、室速多見于B組,多數(shù)合并有器質(zhì)性心臟病。發(fā)生室顫、室撲及R on T現(xiàn)象的5例患者均為B組,且均合并有器質(zhì)性心臟病。

A、B 2組室性早搏在數(shù)量上均大于一萬次以上,多數(shù)見于器質(zhì)性心臟病(占63.2%),主要與冠心病、心肌病、心肌炎等有關(guān),其次見于相關(guān)性基礎(chǔ)疾病(占24.6%),2類疾病總占87.7%,健康人群僅占12.3%。器質(zhì)性心臟病中B組占多數(shù),健康人群中A組占多數(shù),其他無器質(zhì)性心臟病相關(guān)性疾病中,A組也占多數(shù)。

3 討 論

室性早搏在器質(zhì)性心臟病和正常人中均可見到,從胎兒直至高齡老人均可發(fā)生[4]。根據(jù)心律失常及年齡,武斷地把老年人的室性早搏歸于冠心病,而把年輕人的室性早搏歸于心肌炎或心肌炎后遺癥,這是缺乏科學(xué)依據(jù)的,也是導(dǎo)致患者出現(xiàn)醫(yī)源性癥狀的主要原因之一[5]。健康人群發(fā)生室性早搏不論如何頻繁,均相對無嚴(yán)重后果,而在急性心肌梗死、陳舊性心肌梗死、冠心病、心肌病、心肌炎、風(fēng)濕性心臟病、高血壓性心臟病及各種原因造成的心衰等導(dǎo)致的室性期前收縮,均有臨床意義,并引起嚴(yán)重后果。因此對室性早搏,首先要查清病史,結(jié)合臨床癥狀、體征及輔助檢查,判定有無器質(zhì)性心臟病,以及藥物或電解質(zhì)失調(diào)等因素的影響,進(jìn)行危險程度的分級,判定室性早搏的指數(shù)等,予以綜合判定[6]。

表1 2組患者基線特征比較[n(%)]

雖然本組統(tǒng)計的116例室性早搏數(shù)均大于一萬次以上,均屬于重度頻發(fā)室性早搏,但單純以室性早搏數(shù)量不能作為評價患者預(yù)后的指標(biāo),而伴有室速、室顫、室撲、R on T現(xiàn)象及ST-T改變異常具有臨床意義[7]。本組資料室性早搏按Lown分級,均屬于LownⅢ級以上,而臨床上將 Lown分級中Ⅲ級以上的室性早搏視為警告性室性早搏,屬于有惡性傾向的心律失常,多為病理性室性早搏。其中R on T室性早搏危險性最大。許多臨床研究表明[8-9],心肌梗死后患者頻發(fā)極復(fù)雜的室性早搏,使心源性猝死的危險性明顯增加。本文統(tǒng)計的3例重度頻發(fā)室性早搏合并有 R on T現(xiàn)象,3例均發(fā)生了多次室性心動過速,其中有1例發(fā)生了尖端扭轉(zhuǎn)性室速及心室顫動,經(jīng)電除顫后轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律。

對于健康人群,即無器質(zhì)性心臟病的健康人群,室性早搏多為單源性,極少數(shù)正常人在睡眠時偶見短陣室性心動過速。單純性室性早搏并不引起猝死,也不增加死亡率,但頻發(fā)或復(fù)雜性早搏則使死亡率增加。在兒童,即使是成對室性早搏也不影響預(yù)后。年輕人多為單源性室性早搏,可有癥狀,多為自發(fā)性或運動后出現(xiàn),并不意味著猝死的危險性增加,預(yù)后較好。老年人室性早搏的發(fā)生率、頻率和復(fù)雜程度均增加,可見多源性室性早搏。老年人中的頻發(fā)室性早搏和/或多形性室性早搏,以及運動時加重,均預(yù)示著發(fā)生未來心臟事件的危險性增加。故對于此類重度頻發(fā)室性早搏患者,老年人均應(yīng)引起重視,應(yīng)該系統(tǒng)治療。本研究統(tǒng)計的14例健康人群,多數(shù)為單純重度頻發(fā)室性早搏,均不伴其他心電圖改變。其中3例為重度單源頻發(fā)室性早搏,2例為重度多源頻發(fā)室性早搏,均無器質(zhì)性心臟病,行導(dǎo)管消融術(shù)治療,結(jié)果3例重度單源頻發(fā)室性早搏消融術(shù)后均取得成功;而2例重度多源頻發(fā)室性早搏消融術(shù)后,1例消融術(shù)后3個月復(fù)查動態(tài)心電圖早搏數(shù)減少72%,而另1例患者消融術(shù)后3個月復(fù)查動態(tài)心電圖早搏數(shù)減少19%,無明顯改變。

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