曾昭成,宋明媚,陳小橋,王 靜,金鑫玲

(江蘇無錫解放軍101醫(yī)院兒科,江蘇無錫,214044)

丙酸氟替卡松鼻噴劑是目前臨床較為常見的鼻炎治療藥物,廣泛應(yīng)用于變應(yīng)性鼻炎治療領(lǐng)域,但是在小兒鼻竇炎治療領(lǐng)域鮮見報道?；诒歉]炎患者中大多數(shù)同時患有變應(yīng)性鼻炎,并且慢性鼻竇炎(CRS)的治療中同樣需要抗炎抗過敏等。根據(jù)國外成功經(jīng)驗(yàn),作者在原有的鼻竇炎綜合用藥的基礎(chǔ)上加用了丙酸氟替卡松鼻噴劑進(jìn)行治療,并取得滿意療效,具體報告如下。

1 資料與方法

入選標(biāo)準(zhǔn):入選病例均符合慢性鼻竇炎診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]:①癥狀:具備鼻塞、咳嗽、流涕、面頰疼痛或腫脹感、嗅覺減退或喪失,5個癥狀中2個或2個以上,其中鼻塞和流涕至少有1項(xiàng),病程持續(xù)超過12周。②體征:鼻內(nèi)鏡檢查可見鼻粘膜充血腫脹,中鼻道可見膿性分泌物;中鼻道未見息肉,但可表現(xiàn)為竇口鼻道復(fù)合體粘膜的息肉樣改變。③影像學(xué):CT提示竇口鼻道復(fù)合體和(或)鼻竇有粘膜增厚,鼻竇腔內(nèi)有低密度影像改變。

入組患者為2010年3～9月本院收治的CRS患者,共確診并入組181例,隨訪6個月以上并有完整資料。其中男103例,女78例,年齡 3～7歲,病程為1～6月。臨床癥狀分布:

分組方式:根據(jù)歐洲EPOS指南[5]分為慢性鼻一鼻竇炎不伴鼻息肉A組91例182側(cè);B組90例180側(cè)。兩組病例在性別、年齡、病程、臨床表現(xiàn)上無明顯差異(P>0.05),具有可比性。詳細(xì)分組情況:性別比例(男/女):A組1.53,B組1.57;平均年齡:A組3.54歲,B組3.52歲;平均病程A組1.133.月,B組1.12月。

治療方法:A、B兩組均采用藥物治療。A組患者予阿奇霉素10 mg/(kg·d),每周3 d,連用3周;氯雷他定5 mg/d,孟魯斯特5 mg/d,氨溴索15 mg,2～3次/d,3種藥物均連續(xù)使用8周,呋麻滴鼻液滴鼻,使用1周。B組患者用丙酸氟替卡松鼻噴劑(商品名:輔舒良,英國葛蘭素史克公司)進(jìn)行鼻腔局部噴霧,每天2次,其他治療藥物同A組,共1個月,噴鼻時需要將鼻腔內(nèi)積膿排凈。伴有變應(yīng)性鼻炎或哮喘的患者需要注意避免接觸過敏源,以保證藥物治療效果。

1.5 療效評定標(biāo)準(zhǔn)

癥狀療效標(biāo)準(zhǔn):在針對患兒臨床癥狀采用門診和隨訪進(jìn)行調(diào)查,評定包括流涕、鼻塞、頭痛、嗅覺減退4個方面。同時在治療前、治療8周后采用視覺類比評分(VAS)[7]。根據(jù)其癥狀評分將病情分為:輕度0～3,中度3～7,重度7～10。

CT標(biāo)準(zhǔn):根據(jù)中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志編委會制定的《慢性鼻一鼻竇炎診斷和治療指南》[6],CT評估采用Lund Mackay評分法[8]。分別將左右兩側(cè)鼻竇分成額竇、前組篩竇、后組篩竇、竇口鼻道復(fù)合體、上頜竇及蝶竇6個部分,根據(jù)嚴(yán)重程度計(jì)0～2分,每側(cè) 0～12分,兩側(cè)0～24分。

2 結(jié) 果

2.1 VAS評分比較

通過對比兩組患者接受治療前和完成12周治療后癥狀發(fā)現(xiàn),治療后患者癥狀VAS評分及癥狀平均分均較治療前明顯下降(P<0.05),結(jié)果見表1。

表1 2組患者治療前后癥狀比較

2.2 鼻竇CT評估

兩組患者經(jīng)過12周的治療,鼻竇CT評分均較治療前顯著下降(P<0.05),且兩組間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組治療前治療后12周鼻竇CT評分結(jié)果見表2。

表2 鼻竇CT評分

經(jīng)過8周的治療,A、B兩組患者癥狀均得到了良好的改善,但B組提示改善更加明顯。

依據(jù)治療后8周療效評定結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析,2組患兒有效率無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05),治愈率有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

3 討 論

慢性鼻竇炎是兒科的常見病、高發(fā)病,通常指病程超過12周,以粘膜炎癥為特征的一系列鼻-鼻竇疾病,兒童發(fā)生感冒平均每年6～8次,其中5%～13%并發(fā)鼻竇炎,并可能進(jìn)展成CRS[1]。Diament等研究發(fā)現(xiàn),正常兒童中 50%患有CRS[2],目前CRS的治療手段主要包括藥物治療和手術(shù)治療,多數(shù)兒童慢性鼻竇炎對恰當(dāng)?shù)乃幬锉容^敏感,由于手術(shù)治療的術(shù)后清理困難可能造成術(shù)腔粘連發(fā)生率增高,因此在臨床實(shí)踐中兒童慢性鼻竇炎經(jīng)鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療并未獲得與成人相同的療效[3],恰當(dāng)?shù)乃幬镏委熗ǔＷ鳛槭走x的CRS治療方式。

慢性鼻竇炎的藥物治療目標(biāo)是控制感染、改善通氣、恢復(fù)鼻-鼻竇生理功能,目前廣泛認(rèn)可的治療方式主要包含抗感染、抗炎、抗過敏,促進(jìn)黏液纖毛傳輸以及改變機(jī)體免疫缺陷等方面[4]。目前臨床中常用的治療CRS的綜合藥物包括抗感染藥物、黏液促排劑、血管收縮劑等藥物,本院治療CRS的綜合藥物是阿奇霉素、鹽酸氨溴索口服液、孟魯斯特鈉咀嚼片、氯雷他定、呋麻滴鼻液進(jìn)行聯(lián)合治療,治療效果良好,但仍有一部分患者不敏感。

兒童慢性鼻-鼻竇炎是常見的兒童上呼吸道炎癥疾病。兒童慢性鼻-鼻竇炎的發(fā)生及其自身的特殊性[9],通常是由于生長發(fā)育中的鼻腔鼻竇以及毗鄰解剖結(jié)構(gòu)與功能尚未構(gòu)建完成,免疫系統(tǒng)尚未成熟。兒童慢性鼻-鼻竇炎發(fā)生的誘導(dǎo)因素主要包括6個方面,即全身性疾病(主要是上呼吸道感染和變態(tài)反應(yīng))、分泌物性質(zhì)改變、纖毛功能障礙、藥物性鼻炎、病源微生物毒性和解剖結(jié)構(gòu)異常。感染和變態(tài)反應(yīng)造成的黏膜水腫是主要原因,因此抗炎、抗水腫成為治療兒童慢性鼻一鼻竇炎的關(guān)鍵環(huán)節(jié)[10]。慢性鼻-鼻竇炎兒童的鼻竇CT檢查提示竇腔出現(xiàn)低密度影并不一定就意味著竇腔內(nèi)存在息肉需進(jìn)行手術(shù)[11]。由于兒童鼻腔和鼻竇黏膜對炎癥的反應(yīng)比成人要明顯并且手術(shù)治療的術(shù)后清理困難可能造成術(shù)腔粘連發(fā)生率增高,因此如果對患兒采取適當(dāng)?shù)姆e極的藥物治療,由于對藥物反應(yīng)迅速,治療通?？梢允盏綕M意的效果。

本研究在傳統(tǒng)的用藥物方式包括阿奇霉素、鹽酸氨溴索口服液、孟魯斯特鈉咀嚼片、氯雷他定、呋麻滴鼻液進(jìn)行聯(lián)合治療的基礎(chǔ)上加用了丙酸氟替卡松,并觀察用藥足療程后患者的轉(zhuǎn)歸發(fā)現(xiàn)在治愈率方面,加用丙酸氟替卡松組與對照組相比具有明顯的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)。

由于鼻用糖皮質(zhì)激素具有強(qiáng)大的抗炎、抗水腫作用及在炎癥的各個階段都發(fā)揮效應(yīng),已成為鼻腔和鼻竇黏膜炎癥的一線藥物。使用足量局部糖皮質(zhì)激素,對上呼吸道變態(tài)反應(yīng)的有效控制可降低下呼吸道疾病(如哮喘)的發(fā)病或減輕下呼吸道癥狀[11]。同時采用正確的局部給藥方法讓糖皮質(zhì)激素有效地彌散到鼻咽腔,能使中度肥大的腺樣體縮小,縮短鼻分泌物在鼻腔鼻竇的潴留時間,從而達(dá)到治療鼻竇炎的目的。

因此,由于兒童慢性鼻-鼻竇炎的治療具有其特殊性,系統(tǒng)藥物治療是一切治療的基礎(chǔ),兒童慢性鼻一鼻竇炎不伴鼻息肉患兒應(yīng)首先系統(tǒng)藥物治療,足劑量丙酸氟替卡松給藥彌補(bǔ)了傳統(tǒng)的綜合用藥缺少足夠抗炎的不足,因而起到了明顯的效果,在CRS的臨床治療中加強(qiáng)糖皮質(zhì)激素鼻噴劑的使用有助于增加CRS的臨床治愈率。

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