龍慶紅 余小梅 余萍 何文博

室性早搏(簡(jiǎn)稱室早)是臨床上較常見(jiàn)的心律失常,可出現(xiàn)在各個(gè)年齡階段的人群。來(lái)自Framingham 心臟研究的數(shù)據(jù)表明,在接受了1 h心電記錄的無(wú)冠狀動(dòng)脈疾病的人群中,有12%發(fā)現(xiàn)了室早的證據(jù)[1]。另一項(xiàng)研究對(duì)25～40歲的健康成人進(jìn)行了24 h動(dòng)態(tài)心電圖記錄,發(fā)現(xiàn)多達(dá)69%的受試者存在至少1個(gè)室早[2]。許多室早發(fā)生于無(wú)任何器質(zhì)性心臟病證據(jù)的人群,被稱為特發(fā)性室早。筆者在臨床上觀察到,室早在時(shí)間分布上存在一定的晝夜節(jié)律,部分室早在白天發(fā)作增多,而部分室早于夜間發(fā)作頻繁。前期研究表明,特發(fā)性室早的發(fā)作頻度與心率具有一定的相關(guān)性[3],有部分室早的頻度與心率呈正相關(guān)性,也有一些室早的頻度與心率呈負(fù)相關(guān)性。筆者推測(cè)該現(xiàn)象可能與室早的自主神經(jīng)機(jī)制相關(guān),交感神經(jīng)和迷走神經(jīng)可能與不同類型室早的發(fā)生具有相關(guān)性。筆者根據(jù)室早與心率的相關(guān)性對(duì)室早進(jìn)行分類,并觀察其臨床特征,以期為室早的個(gè)體化治療提供相關(guān)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 研究對(duì)象來(lái)自2020年1月至2022年8月期間在武漢大學(xué)人民醫(yī)院心血管內(nèi)科接受室早射頻消融治療的患者,納入標(biāo)準(zhǔn):①術(shù)前24 h動(dòng)態(tài)心電圖證實(shí)為頻發(fā)室早;②經(jīng)病史、體格檢查、體表心電圖、X 線胸片或胸部CT、心臟超聲及血常規(guī)、肝腎功能等實(shí)驗(yàn)室檢查,對(duì)部分有冠心病風(fēng)險(xiǎn)的患者(年齡大于40歲,有吸煙史,有胸痛、胸悶史,存在血脂異常等)行冠狀動(dòng)脈CTA 或冠狀動(dòng)脈造影,排除了冠心病、心臟瓣膜病、先天性心臟病、擴(kuò)張型或肥厚型心肌病、心肌炎等器質(zhì)性心臟病以及長(zhǎng)QT 間期綜合征和Brugada綜合征等遺傳性心律失常;③未合并嚴(yán)重的肝、腎、甲狀腺及血液系統(tǒng)功能異常;④接受了室早的射頻消融治療。該研究經(jīng)武漢大學(xué)人民醫(yī)院倫理委員會(huì)審批通過(guò),倫理審批號(hào)WDRY2023-K052。

1.2 動(dòng)態(tài)心電圖記錄與分析 患者均于術(shù)前進(jìn)行動(dòng)態(tài)心電圖檢測(cè),若近期服用了可能影響心率/心律或自主神經(jīng)系統(tǒng)的藥物,于檢查前停用至少5 個(gè)半衰期。采用BI6812型動(dòng)態(tài)心電圖機(jī)(深圳博英醫(yī)療儀器科技有限公司生產(chǎn))進(jìn)行24 h 動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測(cè)。監(jiān)測(cè)期間指導(dǎo)患者保持正常日?；顒?dòng)量和進(jìn)食量,避免高強(qiáng)度體力活動(dòng)。采用該公司提供的配套動(dòng)態(tài)心電圖分析軟件對(duì)動(dòng)態(tài)心電圖數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。所有動(dòng)態(tài)心電圖數(shù)據(jù)均經(jīng)人工審閱,排除電腦不能識(shí)別的偽象和其它異常心電信號(hào)后,計(jì)算心搏數(shù)、室早數(shù)及每小時(shí)平均心率等各項(xiàng)指標(biāo)。室早頻度以室早占總心搏數(shù)的百分比表示,成對(duì)室早頻度或室性心動(dòng)過(guò)速(簡(jiǎn)稱室速)頻度以成對(duì)室早陣數(shù)或室速陣數(shù)占總心搏數(shù)的百分比表示。

由于不同患者的白天或夜間心電記錄時(shí)長(zhǎng)可能存在區(qū)別,通過(guò)計(jì)算夜間室早指數(shù)反映室早的晝夜節(jié)律,夜間時(shí)間段定義為20時(shí)至7時(shí),白天時(shí)間段定義為8時(shí)至19時(shí)[4]。

夜間室早指數(shù)＝夜間室早頻度/白天室早頻度。

1.3 室早的分類 根據(jù)動(dòng)態(tài)心電圖數(shù)據(jù)計(jì)算出患者每小時(shí)平均心率、室早數(shù)及室早頻度,采用Pearson相關(guān)分析每小時(shí)室早頻度與平均心率的相關(guān)性,顯著正相關(guān)者定義為心率正相關(guān)性室早,顯著負(fù)相關(guān)者定義為心率負(fù)相關(guān)性室早,無(wú)顯著相關(guān)性者定義為心率非相關(guān)性室早。圖1所示為三種類型室早示例。

圖1 三種類型室早的表現(xiàn)

1.4 室早起源部位的判定 室早的起源部位通過(guò)同步12導(dǎo)聯(lián)體表心電圖初步判斷,結(jié)合心腔內(nèi)電生理標(biāo)測(cè)及最終消融療效確定。

1.5 數(shù)據(jù)處理 所有數(shù)據(jù)采用SPSS 26.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,組間比較采用單因素方差分析和Bonferroni事后檢驗(yàn);不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以中位數(shù)(四分位間距)表示,組間比較采用Kruskal-Wallis H 檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以分?jǐn)?shù)表示,組間比較采用卡方檢驗(yàn)。室早頻度和心率的相關(guān)性分析采用Pearson相關(guān),以P＜0.05為差異或相關(guān)性具有顯著性。

2 結(jié)果

2.1 基本資料 共納入特發(fā)性室早患者142例,其中男44 例,女98 例,年齡(53 ±16)歲。心率正相關(guān)性室早58 例、負(fù)相關(guān)性室早30 例、非相關(guān)性室早54 例。三種類型室早的患者性別、心腔大小和左室射血分?jǐn)?shù)等指標(biāo)均無(wú)顯著差異,左室擴(kuò)大(左室舒張末期內(nèi)徑＞52 mm)和心功能不全(左室射血分?jǐn)?shù)＜0.5)的發(fā)生率也無(wú)顯著差異;但心率負(fù)相關(guān)性室早的患者年齡顯著低于其他兩種類型室早,24 h平均心率也顯著高于其他兩種類型室早。見(jiàn)表1。

表1 三種類型室早的基本資料

2.2 室早的臨床特征 在三種類型室早中,心率非相關(guān)性室早的總體頻度顯著高于心率正相關(guān)性及心率負(fù)相關(guān)性(P＜0.001)。成對(duì)室早及室速的發(fā)作頻度在三種類型室早中并無(wú)顯著差異。在室早的晝夜節(jié)律上,心率負(fù)相關(guān)性室早的夜間室早頻度最高,平均為白天室早頻度的1.75倍;心率非相關(guān)性室早的夜間和白天室早頻度接近;心率正相關(guān)性的夜間室早頻度低于白天。三種類型室早的夜間室早指數(shù)存在顯著差異。詳見(jiàn)表2。

2.3 室早起源部位分析 納入的142 例室早中,起源于右室流出道(RVOT)77 例,三尖瓣環(huán)8例,主動(dòng)脈竇13 例,主動(dòng)脈瓣-二尖瓣連接處(AMC)7 例,二尖瓣環(huán)2 例,左室壁10 例,乳頭肌7例,心外膜1 例,His束旁6 例,傳導(dǎo)分支4例,右室游離壁1 例,多源室早6 例。三種類型室早中起源部位的分布如表3 所示,起源部位在三種類型室早中無(wú)顯著差異。

3 討論

本研究納入的室早患者中,心率正相關(guān)性及非相關(guān)性室早更為常見(jiàn),大致為心率負(fù)相關(guān)性室早的兩倍。心率負(fù)相關(guān)性室早的患者年齡顯著較低,同時(shí)24 h平均心率也較高。心率負(fù)相關(guān)性室早的夜間發(fā)作頻度明顯高于白天,而心率正相關(guān)性室早的白天發(fā)作頻度較夜間高,心率非相關(guān)性室早的頻度在白天和夜間差異不顯著。另外,心率非相關(guān)性室早的總體頻度顯著高于心率正相關(guān)性室早。在心腔大小、左室射血分?jǐn)?shù)、成對(duì)室早頻度、室速頻度以及室早起源部位上,三種類型室早并無(wú)顯著差異。三種類型室早在發(fā)作特點(diǎn)及患者年齡上的差異,可能與其不同的自主神經(jīng)機(jī)制有關(guān)。

交感神經(jīng)激活可能增加心室肌細(xì)胞自律性,增加自律性相關(guān)的室早發(fā)生,表現(xiàn)為心率正相關(guān)。白天交感神經(jīng)活性增加時(shí),該類室早發(fā)作頻度增加。而對(duì)于心率負(fù)相關(guān)性室早,心率的下降或迷走神經(jīng)活性增加可能與室早的發(fā)生相關(guān)。有文獻(xiàn)報(bào)道[5],心率較慢時(shí)易發(fā)生早期后除極,心率較快時(shí)可抑制早期后除極,而早期后除極可通過(guò)觸發(fā)活動(dòng)導(dǎo)致室早的發(fā)生。Hachiya等[4]記錄了右室流出道室早患者的迷走神經(jīng)活性,發(fā)現(xiàn)夜間迷走神經(jīng)活性與室早頻度呈正相關(guān),同時(shí)應(yīng)用增加迷走神經(jīng)活性的藥物也可誘發(fā)右室流出道室早及室性心動(dòng)過(guò)速。Frigy等[6]對(duì)無(wú)器質(zhì)性心臟病的室早患者進(jìn)行了心率變異性分析,也發(fā)現(xiàn)每小時(shí)室早數(shù)量與迷走神經(jīng)指標(biāo)顯著正相關(guān)。夜間心率下降,迷走神經(jīng)張力增高,因此此類室早在夜間的發(fā)作頻度增加。另外,自主神經(jīng)系統(tǒng)的調(diào)節(jié)與心臟電生理的晝夜變化具有一定的關(guān)聯(lián),例如正常神經(jīng)支配的患者QT 間期存在明顯的晝夜變化,QT 間期的晝夜節(jié)律可能與交感迷走神經(jīng)平衡的改變相關(guān),心房和心室不應(yīng)期的晝夜節(jié)律也可能與自主神經(jīng)系統(tǒng)活性變化相關(guān)[7]。自主神經(jīng)系統(tǒng)可能通過(guò)調(diào)節(jié)心臟電生理性質(zhì),參與心律失常晝夜節(jié)律的形成。

從電生理標(biāo)測(cè)證實(shí)的室早起源部位來(lái)看,三種類型室早的起源并無(wú)顯著差異。其中右室流出道在三種類型室早中均為主要室早起源部位。該結(jié)果提示室早的起源部位與其自主神經(jīng)機(jī)制之間并無(wú)顯著聯(lián)系。但本研究中納入的右室流出道之外部位的室早病例數(shù)較少,未來(lái)需要更大樣本的研究來(lái)明確室早起源部位與心率相關(guān)性的聯(lián)系。

本研究發(fā)現(xiàn),室早的不同心率相關(guān)性類型具有相應(yīng)的臨床特征。心率負(fù)相關(guān)性室早患者的年齡相對(duì)較輕,平均心率相對(duì)較快,以夜間發(fā)作為多;心率正相關(guān)性室早以白天發(fā)作為多;心率非相關(guān)性室早白天和夜間頻度無(wú)明顯差異,且總體室早頻度最高。室早的心率相關(guān)性類型對(duì)于臨床上室早的評(píng)估和治療可能具有一定的指導(dǎo)價(jià)值。例如心率正相關(guān)性室早的藥物治療可考慮首選β受體阻滯劑。心率負(fù)相關(guān)性室早在射頻消融治療中可考慮使用減慢心率或增加迷走神經(jīng)活性的方法來(lái)誘導(dǎo)室早的發(fā)生,從而指導(dǎo)消融及評(píng)估消融的即刻療效。室早的心率相關(guān)性反映的具體神經(jīng)電生理機(jī)制還需進(jìn)一步深入研究來(lái)闡明。