賓曉紅 劉劍雄 羅紅娟 毛林聰 羅陽(yáng) 楊慶

患者女性,48歲。因反復(fù)心悸4個(gè)月入院。14多年前因風(fēng)濕性心臟病二尖瓣狹窄行經(jīng)胸二尖瓣置換術(shù),術(shù)后長(zhǎng)期華法林抗凝,隨訪無(wú)明顯心悸、氣促癥狀。3年多前曾暈厥1次,未進(jìn)一步診治。4個(gè)多月前因反復(fù)心悸、氣促就診,外院診斷為“陣發(fā)性心房顫動(dòng)(簡(jiǎn)稱房顫)”,因合并心動(dòng)過(guò)緩及暈厥病史,未給予抗心律失常藥物治療。既往無(wú)糖尿病、冠心病、腦卒中病史。體格檢查:心率45次/分,律齊,二尖瓣區(qū)可聞及金屬瓣雜音。心電圖示交界區(qū)逸搏心律(圖1)。心臟彩超提示二尖瓣人工機(jī)械瓣正常,左室(LV)48 mm,左房(LA)38 mm,右室(RV)21 mm,右房(RA)30 mm,射血分?jǐn)?shù)(EF)0.69。術(shù)前實(shí)驗(yàn)室檢查:三大常規(guī),肝腎功能、電解質(zhì)、血脂、血糖、甲狀腺功能、BNP、輸血前檢查未見(jiàn)特殊異常,國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比率2.28。與患方商量后擬行射頻消融術(shù)＋起搏器植入術(shù)。射頻消融術(shù)中自發(fā)房顫,持續(xù)約1 h 后自行終止,房顫終止后為交界區(qū)逸搏心律,頻率約45次/分;術(shù)中反復(fù)出現(xiàn)長(zhǎng)RR 間期(未做任何操作時(shí)仍有長(zhǎng)RR 間期出現(xiàn),可排除迷走反射所致),最長(zhǎng)RR 間期大于5.8 s(圖2);行環(huán)肺靜脈隔離后,標(biāo)測(cè)上腔靜脈內(nèi)無(wú)電位,故未行上腔靜脈隔離。將PENTARY 標(biāo)測(cè)電極退至右房游離壁時(shí)偶然發(fā)現(xiàn)右房游離壁A 波頻率較冠狀竇電極A 波頻率快,約70次/分,考慮為竇性節(jié)律,而此時(shí)冠狀竇電極A 波頻率及心室頻率約45次/分,為交界區(qū)逸搏心律(圖3),冠狀竇電極起搏不能奪獲右房游離壁,但能下傳心室(圖4)。該患者因正常竇性沖動(dòng)被局限在右房游離壁,體表心電圖未能發(fā)現(xiàn)竇性節(jié)律的存在,表現(xiàn)為竇性P波消失。雖然患者竇房結(jié)功能正常,房室傳導(dǎo)正常,但表現(xiàn)為交界區(qū)逸搏心律,心動(dòng)過(guò)緩伴長(zhǎng)RR 間期,合并暈厥病史,仍有起搏器植入指征。起搏器安置術(shù)中再次證實(shí)右房游離壁起搏沖動(dòng)不能傳出,故放心房電極至房間隔,沿C315 His鞘放3830心室電極至右室間隔部左束支區(qū)域(圖5),術(shù)后心電圖如圖6。術(shù)后3個(gè)月起搏器程控未見(jiàn)房顫發(fā)作,繼續(xù)長(zhǎng)期隨訪中。

圖1 術(shù)前體表心電圖

圖2 長(zhǎng)RR 間期心內(nèi)電圖

圖3 右房游離壁與左房及心室電活動(dòng)分離

圖4 右房游離壁傳入阻滯

圖5 起搏電極放置位置

圖6 起搏器置入術(shù)后心電圖

討論 心臟外科手術(shù)或消融術(shù)后,因心房切開(kāi),消融疤痕,新生纖維化等病變的組合,可能導(dǎo)致心房?jī)?nèi)傳導(dǎo)阻滯。如果發(fā)生右房游離壁的電隔離,可能合并竇性出口的阻滯,伴有嚴(yán)重的心動(dòng)過(guò)緩者,需要植入起搏器[1]。在尚未發(fā)生竇性出口阻滯的患者中消融線或消融區(qū)域應(yīng)盡可能避開(kāi)竇房阻滯風(fēng)險(xiǎn),以減少不必要的起搏器植入。另外,外科術(shù)后左右心房間及房?jī)?nèi)阻滯可能導(dǎo)致假性房室傳導(dǎo)阻滯及假性室性心動(dòng)過(guò)速,此時(shí)心電圖顯示為三度房室傳導(dǎo)阻滯者不一定為傳導(dǎo)系統(tǒng)異常[2]。與普通完全性房室傳導(dǎo)阻滯相比較,心電圖的特殊性表現(xiàn)主要包括:加速且高度變化的交界區(qū)節(jié)律、快室率房顫與交界區(qū)心律交替,新發(fā)陣發(fā)性房室傳導(dǎo)阻滯。假性室性心動(dòng)過(guò)速多在起搏器程控時(shí)被發(fā)現(xiàn),表現(xiàn)為寬QRS心動(dòng)過(guò)速伴室房分離,其本質(zhì)為心房非隔離區(qū)的快速心律失常下傳心室合并束支阻滯,心室電極記錄的頻率高,心房電極記錄的頻率低(因心房感知位于隔離區(qū))。正確的診斷對(duì)于避免不必要的心臟起搏器或除顫器植入有著非常重要的指導(dǎo)意義。

該病例因癥狀性房顫行導(dǎo)管消融術(shù),術(shù)中發(fā)現(xiàn)竇房結(jié)功能正常,左右房電活動(dòng)分離,體表心電圖表現(xiàn)為竇性停搏,此為罕見(jiàn)的假性竇性停搏,原因?yàn)橛曳坑坞x壁的電隔離阻斷了竇性節(jié)律的傳出。因左房及房室結(jié)之間連結(jié)仍然存在,交界區(qū)心律可逆行激動(dòng)左房,可在體表心電圖發(fā)現(xiàn)逆行P波,但是卻很難發(fā)現(xiàn)竇性P波,此時(shí)僅憑體表心電圖無(wú)法判斷竇房結(jié)功能情況,借助腔內(nèi)電圖可明確診斷。有研究表明,外科術(shù)后出現(xiàn)房?jī)?nèi)阻滯時(shí),體表心電圖P波因變小或消失而難以辨認(rèn),可通過(guò)加做V3R至V6R的右心前區(qū)心電圖使P 波可視化,P 波可視能協(xié)助評(píng)估竇房結(jié)功能,減少誤診[3]。右房及左房的電連結(jié)主要由Bachmann束和冠狀竇水平的肌肉連接提供[4],房間隔也存在左右房之間的電連結(jié)[5]。該患者僅有右房游離壁內(nèi)完全阻滯,無(wú)左右房間的傳導(dǎo)阻滯,因此,心房起搏電極置入至右房間隔面時(shí),可達(dá)到右房大部分區(qū)域與左房電活動(dòng)協(xié)調(diào),起搏器植入術(shù)后心電圖P 波寬度正常。若合并左右房間阻滯,可考慮雙房起搏,起到預(yù)防房性心律失常以及改善血流動(dòng)力學(xué)的作用。針對(duì)外科術(shù)后竇性停搏或者心房靜止的患者,行射頻消融術(shù)時(shí)推薦行右房標(biāo)測(cè)以尋找局部區(qū)域是否存在竇性激動(dòng),指導(dǎo)心房電極植入。