郭靜 張勇 張寧 李展 張玉嬌 任滿意 侯應(yīng)龍

心房顫動(簡稱房顫)是臨床上最常見的快速性心律失常。目前已證實(shí)房顫發(fā)生的病理生理機(jī)制包括電重構(gòu)、結(jié)構(gòu)重構(gòu)、自主神經(jīng)重構(gòu)以及能量代謝重構(gòu)等。房顫最主要的觸發(fā)因素源于肺靜脈,因此肺靜脈電隔離構(gòu)成了導(dǎo)管射頻消融術(shù)的基石,是目前房顫治療的主要策略。然而,導(dǎo)管射頻消融術(shù)后房顫的高復(fù)發(fā)率仍是一個十分困擾的問題。

1 導(dǎo)管射頻消融術(shù)后房顫的復(fù)發(fā)率

導(dǎo)管射頻消融術(shù)后房顫復(fù)發(fā)分為早期復(fù)發(fā)與晚期復(fù)發(fā)。早期復(fù)發(fā)指術(shù)后3個月內(nèi)心電圖記錄到房顫、心房撲動(簡稱房撲)、房性心動過速(簡稱房速)持續(xù)發(fā)作30 s以上。文獻(xiàn)報道,房顫早期復(fù)發(fā)率約為38%,并多與全身或局部的炎癥反應(yīng)及自主神經(jīng)功能障礙有關(guān)[1]。研究發(fā)現(xiàn),由于導(dǎo)管射頻消融術(shù)后存在2～3個月的重構(gòu)期(也就是空白期),大約有60%的早期復(fù)發(fā)會自行消失,所以常常不把早期復(fù)發(fā)計(jì)算到總復(fù)發(fā)率中[2]。晚期復(fù)發(fā)是指導(dǎo)管射頻消融術(shù)3個月后發(fā)生持續(xù)時間大于30 s的房顫、房撲、房速等。由于部分患者存在無癥狀的房顫發(fā)作,故患者晚期復(fù)發(fā)率往往會被低估。晚期復(fù)發(fā)可能與多種因素有關(guān),如消融部位的傳導(dǎo)恢復(fù)、心臟疾病的發(fā)展以及非肺靜脈觸發(fā)灶(如上腔靜脈、房間隔和終末嵴)的存在。一項(xiàng)全球研究報告稱,房顫導(dǎo)管射頻消融術(shù)后未接受抗心律失常藥物治療的患者復(fù)發(fā)率為34%[3]。

2 導(dǎo)管射頻消融術(shù)后房顫復(fù)發(fā)的影響因素

2.1 年齡 年齡被認(rèn)為是導(dǎo)管射頻消融術(shù)后房顫復(fù)發(fā)的獨(dú)立預(yù)測因子,對術(shù)后長期預(yù)后有顯著影響。年齡每增加10年,房顫或房撲術(shù)后復(fù)發(fā)的風(fēng)險會增加一倍[4]。目前年齡與房顫復(fù)發(fā)的機(jī)制尚不完全清楚,可能由于年齡增加,左室順應(yīng)性降低,左室舒張末期壓力升高,進(jìn)而使得左房壓力升高,心房和肺靜脈擴(kuò)張,并導(dǎo)致心房肌甚至肺靜脈肌袖纖維化,最終導(dǎo)致房顫復(fù)發(fā)。此外,與年齡相關(guān)的血管緊張素Ⅱ、氧化應(yīng)激和炎癥等可促使心房與心室纖維化、舒張功能障礙,進(jìn)而導(dǎo)致房顫復(fù)發(fā)。且這種年齡相關(guān)性的復(fù)發(fā)難以被術(shù)后服用的抗心律失常藥物所逆轉(zhuǎn)[5]。

2.2 性別 性別在房顫的流行病學(xué)、發(fā)病機(jī)制、治療與結(jié)局中均存在差異。研究發(fā)現(xiàn),女性在導(dǎo)管射頻消融術(shù)后更容易復(fù)發(fā)[6]。造成這種差異的原因尚不十分清楚,可能與選擇偏倚有關(guān),如接受射頻消融術(shù)的女性可能年齡較大,房顫病史較長,抗心律失常藥物效果較差;或者CHA2DS2-VASc評分較高,生活質(zhì)量較差,癥狀更明顯等。此外,女性和男性之間的解剖差異也可能是女性患者行導(dǎo)管射頻消融術(shù)后更易復(fù)發(fā)的影響因素,如女性的左房直徑更小,心房壁更薄,非肺靜脈起源的房顫觸發(fā)灶多于男性等[7]。

2.3 房顫的類型與持續(xù)時間 房顫分為五種類型:首診房顫、陣發(fā)性房顫、持續(xù)性房顫、長程持續(xù)性房顫和永久性房顫。首診房顫是指首次診斷、首次發(fā)作或首次發(fā)現(xiàn)房顫;陣發(fā)性房顫持續(xù)時間少于7天,可自行終止;持續(xù)性房顫持續(xù)7天以上,不能自行終止,需要藥物治療或電復(fù)律;長程持續(xù)性房顫持續(xù)1年以上,患者有轉(zhuǎn)復(fù)的愿望;永久性房顫持續(xù)1年以上,對藥物治療或電復(fù)律無效,或終止后復(fù)發(fā)。研究表明,陣發(fā)性房顫患者術(shù)后復(fù)發(fā)率低于持續(xù)性房顫和長程持續(xù)性房顫的患者,其機(jī)制可能與陣發(fā)性房顫的發(fā)生常常僅有肺靜脈觸發(fā)灶參與有關(guān)[8]。

房顫持續(xù)時間定義為從首次診斷房顫至射頻消融手術(shù)的時間。房顫持續(xù)時間越長,心臟功能與結(jié)構(gòu)改變就越顯著,消融術(shù)后房顫的復(fù)發(fā)率就越高[9－10]。文獻(xiàn)顯示,房顫持續(xù)時間較長,特別是持續(xù)時間超過6個月,導(dǎo)管射頻消融術(shù)后房顫復(fù)發(fā)率增加顯著[11],導(dǎo)致這種現(xiàn)象的可能因素則與持續(xù)性房顫時心房纖維化參與了房顫的維持等有關(guān)。

2.4 生物標(biāo)志物 C反應(yīng)蛋白(CRP)是一種高度敏感的蛋白,其異常升高往往提示體內(nèi)的炎癥反應(yīng),但特異性不高。研究證實(shí),炎癥和氧化應(yīng)激易化房顫的持續(xù)存在[12];同時,CRP濃度升高與房顫復(fù)發(fā)相關(guān)。換言之,導(dǎo)管射頻消融術(shù)后復(fù)發(fā)房顫的患者CRP濃度顯著升高。

房顫的復(fù)發(fā)還與腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)(RASS)的激活有關(guān),該系統(tǒng)可通過醛固酮誘導(dǎo)心肌細(xì)胞損傷,促進(jìn)心臟電重構(gòu)和纖維化,從而導(dǎo)致房顫復(fù)發(fā)[13－14]。醛固酮還可減少心臟兒茶酚胺的再攝取并誘導(dǎo)房顫復(fù)發(fā)。同時Goette等[15]證實(shí)房顫與醛固酮濃度升高有關(guān),醛固酮濃度降低可減少房顫的復(fù)發(fā),更好地維持竇性心律。

內(nèi)皮素(ET)主要由內(nèi)皮細(xì)胞分泌,在心肌細(xì)胞中也有表達(dá)。ET-1是人類主要的內(nèi)皮素,參與心肌纖維化;內(nèi)皮素還通過抑制L型鈣離子通道和激活鉀電位來縮短動作電位的持續(xù)時間導(dǎo)致房顫復(fù)發(fā)[16－17]。在房顫患者中,ET-1的表達(dá)水平顯著升高[18]。研究表明,導(dǎo)管射頻消融術(shù)前ET-1水平是預(yù)測術(shù)后3～6個月房顫復(fù)發(fā)的重要指標(biāo)[19]。

腦利鈉肽(BNP)是房顫發(fā)生的預(yù)測指標(biāo),近期研究發(fā)現(xiàn)房顫患者中BNP濃度顯著升高[20],可能與心肌肥厚、心肌纖維化、炎癥反應(yīng)以及房顫時不規(guī)則心室節(jié)律等因素有關(guān)[21]。房顫患者的BNP 濃度可在行導(dǎo)管射頻消融術(shù)后降低甚至恢復(fù)正常[22]。目前的研究并沒有充分證明BNP 濃度是否是射頻消融術(shù)后房顫復(fù)發(fā)的影響因素。

2.5 生活方式 生活方式是影響房顫復(fù)發(fā)的潛在重要因素。不少醫(yī)療機(jī)構(gòu)已將生活方式管理納入治療范疇以改善患者的健康狀況。及時干預(yù)與生活方式相關(guān)的不良因素,可明顯降低房顫復(fù)發(fā)率[23]。

研究表明,輕度至中度運(yùn)動者的房顫發(fā)病率低于不運(yùn)動者,但高強(qiáng)度運(yùn)動者和不運(yùn)動者的房顫發(fā)病率無顯著差異[24]。運(yùn)動與房顫之間的關(guān)系較為復(fù)雜,適當(dāng)運(yùn)動可以提高心肺功能,后者使房顫的復(fù)發(fā)風(fēng)險降低[25]。然而,在Mandsager等[26]最近的一份報告中,運(yùn)動員和非運(yùn)動員在導(dǎo)管射頻消融術(shù)后房顫的復(fù)發(fā)率并無顯著差異,因此運(yùn)動與房顫復(fù)發(fā)的關(guān)系有待進(jìn)一步研究。

飲酒是房顫復(fù)發(fā)的獨(dú)立預(yù)測因子。在大量飲酒的患者中,飲酒與房顫復(fù)發(fā)之間存在相關(guān)性[27],這可能與迷走神經(jīng)受損,代謝物乙醛的直接毒性等有關(guān)[28－29]。此外,飲酒可引起心房傳導(dǎo)延長、心房有效不應(yīng)期縮短等變化,也可導(dǎo)致房顫的復(fù)發(fā)[30]。

2.6 伴隨疾病 大量臨床研究證實(shí)了多種疾病如肥胖癥、高血壓病、阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征和糖尿病等,對心房電重構(gòu)與結(jié)構(gòu)重構(gòu)的影響。各種疾病之間相互關(guān)聯(lián)、互為加重[31]。

肥胖癥被認(rèn)為是導(dǎo)管射頻消融術(shù)后房顫復(fù)發(fā)的一個影響因素,肥胖嚴(yán)重程度與房顫復(fù)發(fā)風(fēng)險增加存在顯著相關(guān)關(guān)系。一項(xiàng)薈萃分析發(fā)現(xiàn),BMI每增加5個單位,導(dǎo)管射頻消融術(shù)后房顫復(fù)發(fā)的風(fēng)險增加13%,而導(dǎo)管射頻消融術(shù)后進(jìn)行體重管理的肥胖者較少發(fā)生心律失常[32]。

高血壓作為房顫患者最常伴隨的疾病,是導(dǎo)管射頻消融術(shù)后房顫復(fù)發(fā)的獨(dú)立預(yù)測因子。然而,兩者之間的病理生理關(guān)系尚不完全清楚,但至少可以提出兩種機(jī)制來解釋。其一是長期高血壓使心臟后負(fù)荷增加,導(dǎo)致左室壁增厚,從而使左室舒張與收縮功能發(fā)生障礙,進(jìn)一步導(dǎo)致左房壓力升高,最后導(dǎo)致左房擴(kuò)大誘導(dǎo)房顫復(fù)發(fā);其二是高血壓患者腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)被激活,產(chǎn)生血管緊張素II誘導(dǎo)左房纖維化和左房傳導(dǎo)阻滯,導(dǎo)致左房壓力升高從而導(dǎo)致左房擴(kuò)大誘導(dǎo)房顫復(fù)發(fā)[33－35]。此外,RASS激活可引起氧化應(yīng)激和炎癥反應(yīng),這也可導(dǎo)致房顫復(fù)發(fā)[36]。

阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征(OSAS)會使房顫術(shù)后復(fù)發(fā)的風(fēng)險增加25%[37],這與該疾病導(dǎo)致低氧血癥、激活交感神經(jīng)與產(chǎn)生炎癥等有關(guān)[38]。一些研究表明,OSAS 可使心臟舒張功能發(fā)生障礙,導(dǎo)致左房壓力升高,進(jìn)一步導(dǎo)致左房擴(kuò)大誘導(dǎo)房顫復(fù)發(fā)[39]。此外,OSAS 可導(dǎo)致交感神經(jīng)和迷走神經(jīng)調(diào)節(jié)失衡,交感神經(jīng)激活釋放去甲腎上腺素作用于心肌細(xì)胞膜上的腎上腺素能受體,引起離子通道的改變,使房顫更容易誘發(fā);迷走神經(jīng)激活使心電傳導(dǎo)在心房內(nèi)形成折返使房顫更容易誘發(fā)[40]。

糖尿病已被確定為房顫復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險因素,調(diào)查顯示糖代謝異常的個體房顫復(fù)發(fā)率高于正常個體[41]。糖代謝異常可導(dǎo)致RASS激活、心房間傳導(dǎo)延遲、左右房電壓降低、自主神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙等從而使房顫復(fù)發(fā)[42]。

2.7 消融策略 自Haissaguerre等證實(shí)肺靜脈觸發(fā)灶可引發(fā)房顫后,肺靜脈電隔離成為房顫導(dǎo)管射頻消融術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)策略。肺靜脈電隔離是陣發(fā)性房顫患者的首選非藥物治療方法,成功率較高;然而,它對持續(xù)性和長程持續(xù)性房顫患者的療效并不盡人意。在持續(xù)性和長程持續(xù)性房顫患者中,除了發(fā)生顯著的心房肌纖維化構(gòu)成房顫得以維持的基質(zhì)外,可能還存在非肺靜脈觸發(fā)灶(如上腔靜脈、冠狀竇、左心耳、左房后壁、房間隔等),后者也是房顫射頻消融術(shù)后復(fù)發(fā)的潛在影響因素[43]。一項(xiàng)臨床研究表明,在導(dǎo)管射頻消融術(shù)中隔離非肺靜脈觸發(fā)灶的患者心律失常復(fù)發(fā)率明顯低于未隔離非肺靜脈觸發(fā)灶的患者[44]。而且對于術(shù)中沒有發(fā)現(xiàn)非肺靜脈觸發(fā)灶的患者,經(jīng)驗(yàn)性電隔離左心耳和冠狀竇可顯著降低心律失常的復(fù)發(fā)率[44]。

2.8 心電參數(shù) P波持續(xù)時間(PWD)是心房電重構(gòu)與結(jié)構(gòu)重構(gòu)的標(biāo)志,主要由左房的大小以及心房內(nèi)和心房間電傳導(dǎo)決定。房顫復(fù)發(fā)率與PWD 呈正相關(guān)[45]。根據(jù)Nedios等[45]的研究,肺靜脈隔離術(shù)前心電圖示PWD≥150 ms的患者,術(shù)后房顫復(fù)發(fā)的幾率會顯著增加。一項(xiàng)回歸分析發(fā)現(xiàn)P 波持續(xù)時間指數(shù)(PWDI)是房顫復(fù)發(fā)的預(yù)測因子,在該研究中,通過將PWD 除以Ⅱ?qū)?lián)PR 間期來計(jì)算PWDI,PWDI每增加0.01個單位,房顫復(fù)發(fā)風(fēng)險增加14.3%[46]。

PA-TDI間期,即P 波至左心耳的傳導(dǎo)時間,是評價心房總傳導(dǎo)時間的新參數(shù),對房顫的發(fā)生發(fā)展具有較高的預(yù)測價值。有研究證實(shí)心房傳導(dǎo)阻滯是房顫發(fā)生率較高的原因[47]。一項(xiàng)回歸分析發(fā)現(xiàn),PA-TDI間期每延長0.01 s,房顫發(fā)生風(fēng)險增加1.52倍[48]。導(dǎo)管射頻消融術(shù)后心房傳導(dǎo)時間減少表明心房發(fā)生反向重構(gòu),可減少房顫的復(fù)發(fā)。

2.9 超聲心動圖參數(shù) 左房的大小在房顫的發(fā)生和維持中起著重要作用,已被公認(rèn)為是導(dǎo)管射頻消融術(shù)后房顫復(fù)發(fā)的重要危險因素[49]。當(dāng)左房直徑小于40 mm 時,房顫很少發(fā)生。D′ascenzo等[49]在薈萃分析中發(fā)現(xiàn),左房直徑大于50 mm 時其預(yù)測房顫復(fù)發(fā)的價值較大,并且左房直徑越大,房顫持續(xù)時間越長。反之,如果射頻導(dǎo)管消融術(shù)后能夠維持竇性心律,左房結(jié)構(gòu)會發(fā)生逆向重構(gòu),左房的功能也會得到改善,進(jìn)一步降低房顫復(fù)發(fā)率[50]。

3 降低房顫復(fù)發(fā)率的策略

恢復(fù)和維持竇性心律是治療房顫患者的理想目標(biāo)。首先,對于房顫患者來說,應(yīng)該積極管理危險因素、養(yǎng)成良好的生活方式并有效治療伴隨疾病等[23]。其次,在進(jìn)行消融手術(shù)前,醫(yī)生應(yīng)對患者進(jìn)行充分的綜合評估,篩選預(yù)期消融效益高、術(shù)后復(fù)發(fā)率低的患者[51]。第三,醫(yī)生應(yīng)針對房顫患者的具體情況制訂有針對性的個體化的射頻導(dǎo)管消融策略,并在保證安全的前提下,努力追求理想的消融終點(diǎn)。第四,患者術(shù)后服用抗心律失常藥物,如普羅帕酮、胺碘酮等也是不能忽略的重要環(huán)節(jié),其中胺碘酮在預(yù)防房顫復(fù)發(fā)方面比其他廣泛使用的抗心律失常藥物更有效[52]。

綜上所述,充分重視與正確識別導(dǎo)管射頻消融術(shù)后房顫復(fù)發(fā)的危險因素,可以降低術(shù)后房顫復(fù)發(fā)的可能性。