孫沁雪 楊亞莉 劉文通 向倩 賴丹 武娟 李艷紅

J波是心電圖上介于QRS波與ST 段之間的圓頂狀或駝峰狀電位變化,又稱晚期δ波,駝峰波或Qsborn波[1]。因?yàn)榈蜏爻？烧T發(fā)出J波,J波曾被看作低溫在心電圖上的特有的一個(gè)病理標(biāo)記,筆者遇到一例溺水患者,體溫低記錄到了J波,報(bào)道如下。

患者男性,42 歲。因“被發(fā)現(xiàn)溺水致神志不清伴低溫3 h”入住本院急診科?；颊咄獬錾⑿?一夜未歸,今晨被發(fā)現(xiàn)在水中,救起后患者神志模糊,全身冰冷,全身肌肉緊張,未見嘔吐、抽搐及大小便失禁。體格檢查:T:溫度計(jì)未測出;P:47 次/分;R:11 次/分;BP:86/60 mmg,血氧飽和度:86%。神志昏迷,經(jīng)鼻高流量給氧,檢查不合作,皮膚黏膜色澤正常,瞳孔等大等圓,直徑約2 mm,對光反射遲鈍,四肢肌張力增強(qiáng),余無異常。急診心電圖檢查可見廣泛導(dǎo)聯(lián)J波(圖1)。臨床初步診斷:凍傷綜合征、溺水、休克、其他損傷。經(jīng)治療好轉(zhuǎn),體溫恢復(fù)正常,病情穩(wěn)定,復(fù)查心電圖(圖2)廣泛導(dǎo)聯(lián)J波消失。

圖2 標(biāo)準(zhǔn)體表12 導(dǎo)聯(lián)心電圖

討論早在20世紀(jì)30～40年代,人們就在低溫患者及相應(yīng)動物實(shí)驗(yàn)中觀察到了在心電圖的QRS波和ST 段之間存在一個(gè)駝峰狀波。1953 年,Osborn[2]在觀察低溫對犬的心肺功能影響時(shí),注意到并描述了這個(gè)波,Osborn因此而得名。1996年,Yan等[3]在左室楔形標(biāo)本進(jìn)行電生理刺激研究時(shí),意外獲得了心電圖J波細(xì)胞學(xué)基礎(chǔ)直接證據(jù),J波的出現(xiàn)產(chǎn)生于心室外膜細(xì)胞的動作電位在1、2相之間的一個(gè)顯著的切跡依賴于外向電流(瞬時(shí)外向鉀電流,Ito),J波的特征及J波有關(guān)的現(xiàn)象必然決定于Ito的特征,但也受內(nèi)向鈉電位(INa)和L型鈣電流(ICa,L)所影響。當(dāng)溫度降低時(shí),Ito減小可能不如INa和ICa,L那么顯著,加之本身激活減慢,故導(dǎo)致心外膜細(xì)胞動作電位的切跡增大與增寬,因而原先部分或全部埋藏于QRS波中的小波會隨著溫度的降低而表現(xiàn)出來[3－4]。本例患者一夜未歸,第2天早晨發(fā)現(xiàn)浸在水中,全身冰冷,體溫測不出,心電圖檢查表現(xiàn)為廣泛導(dǎo)聯(lián)J波,因此考慮低溫性J波,患者當(dāng)時(shí)查血氧飽和度為86%,偏低,可能缺氧因素也參與J波振幅大小的形成,J波的另一個(gè)特點(diǎn)就是頻率依賴性,當(dāng)心率快時(shí),J波的振幅變小或消失,反之,則反[4]。本例廣泛導(dǎo)聯(lián)J波的“高大”可能也與低溫下心率減慢(41次/分)相關(guān)。當(dāng)患者經(jīng)搶救后,體溫恢復(fù)正常,心率也變快了,J波也隨之消失或變得極微小,亦佐證了本例為低溫性J波。