張旭 閆素華

目前針對(duì)心房顫動(dòng)(簡(jiǎn)稱(chēng)房顫)患者的治療包括心率控制和節(jié)律控制,并以節(jié)律控制為優(yōu),大量比較節(jié)律控制策略的研究證明,導(dǎo)管消融在控制節(jié)律、改善心功能及預(yù)防腦卒中等多方面具有優(yōu)勢(shì)[1－3]。2020年歐洲心臟病學(xué)會(huì)(ESC)聯(lián)合歐洲心胸外科協(xié)會(huì)(EACTS)推出的房顫指南提出,針對(duì)抗心律失常藥物治療失敗的癥狀性房顫患者,導(dǎo)管消融治療對(duì)于陣發(fā)性以及持續(xù)性房顫均為I類(lèi)推薦[4]。在國(guó)內(nèi)指南中,針對(duì)癥狀性陣發(fā)性房顫患者,經(jīng)至少一種Ⅰ類(lèi)或Ⅲ類(lèi)抗心律失常藥物治療后效果不佳或不能耐受者,導(dǎo)管消融治療為I類(lèi)推薦,針對(duì)癥狀性持續(xù)性房顫患者,應(yīng)用抗心律失常藥物治療后無(wú)效或不能耐受者,行導(dǎo)管消融進(jìn)行節(jié)律控制為Ⅱa類(lèi)推薦[5]。不論是陣發(fā)性還是持續(xù)性房顫,目前通過(guò)導(dǎo)管消融進(jìn)行肺靜脈隔離(pulmonary vein isolation,PVI)是房顫的一種既定治療選擇,PVI后單次手術(shù)成功率為60%～80%[6]。然而,大約30%的患者需要多次消融以減少房顫的復(fù)發(fā)[7]。目前缺乏明確的證據(jù)支持多次導(dǎo)管消融能使房顫復(fù)發(fā)患者獲得更好的獲益,且首選的消融策略尚不明確。因此筆者探討近幾年國(guó)內(nèi)外房顫復(fù)發(fā)患者治療方案的最新研究進(jìn)展,判斷多次導(dǎo)管消融治療是否為房顫患者最佳治療方案,術(shù)后能否改善患者遠(yuǎn)期預(yù)后及降低復(fù)發(fā)率,以期為臨床醫(yī)生提供更完善的治療方案。

1 房顫消融術(shù)后的復(fù)發(fā)

1.1 復(fù)發(fā)形式 Kuck等[8]納入89例陣發(fā)性房顫患者[其中36例行冷凍球囊消融(CB 組),53 例行射頻電流消融(RFCA 組)],隨訪(fǎng)(1.5±0.8)年后,發(fā)現(xiàn)陣發(fā)性房顫是再消融前主要的復(fù)發(fā)性心律失常(CB 組69%,RFCA 組68%),CB組5例(14%)、RFCA 組7例(13%)從陣發(fā)性房顫發(fā)展為持續(xù)性房顫,少數(shù)病人復(fù)發(fā)為房性心動(dòng)過(guò)速(簡(jiǎn)稱(chēng)房速)、典型心房撲動(dòng)(簡(jiǎn)稱(chēng)房撲)、非典型房撲及其他類(lèi)型房性心律失常(CB組17%,RFCA 組19%)。Ammar-busch等[9]研究了117例因持續(xù)性房顫行導(dǎo)管消融治療的患者,39 例因房性心律失常復(fù)發(fā)接受了第二次消融,術(shù)中,19例(49%)被確定為先前消融的房速?gòu)?fù)發(fā)(10例二尖瓣周?chē)克?5例房頂依賴(lài)房速,4例局部折返房速),20例(51%)被確定為新發(fā)性房速(8例大面積折返房速,8例局部折返房速,4例大面積折返合并局部折返房速)。Yang等[10]分析了521例行消融治療后房顫復(fù)發(fā)患者(70.8%的男性,64.1%的陣發(fā)性房顫),295例(56.6%)僅PVI治療,226例(43.4%)PVI＋額外線(xiàn)性消融治療,隨訪(fǎng)(44.7±25.4)個(gè)月經(jīng)歷了房顫或房速?gòu)?fù)發(fā),302例(58.0%)出現(xiàn)房顫復(fù)發(fā),219 例(42.0%)出現(xiàn)房速?gòu)?fù)發(fā),僅PVI組和額外線(xiàn)性消融組的房速?gòu)?fù)發(fā)比例沒(méi)有差異[45.1%(133/295)vs 38.1%(86/226),P＝0.128]。Chugh等[11]在一項(xiàng)小樣本研究中描述了房顫消融術(shù)后冠狀竇(CS)心律失常的發(fā)生情況,該研究納入38例房顫消融術(shù)中(n＝5)或術(shù)后(n＝33)發(fā)生了非典型房撲,該研究提示在大約25%的房顫消融術(shù)后非典型撲動(dòng)患者中,CS是引起房性心律失常復(fù)發(fā)的關(guān)鍵原因。

1.2 復(fù)發(fā)的病理生理機(jī)制 Maille等[12]對(duì)23例持續(xù)性房顫患者在接受首次PVI之后2個(gè)月時(shí)無(wú)論是否有房顫復(fù)發(fā)均行心電生理復(fù)查,發(fā)現(xiàn)其中19例(83.6%)保持PVI,4例(17.4%)各有一條靜脈的早期再連接,首次PVI之后2個(gè)月時(shí)左房體積顯著降低[(55±14)m L/m2vs(65±15)m L/m2,P＜0.001],左房傳導(dǎo)速度顯著增加[(0.90±0.13)m/s vs(0.78±0.13)m/s,P＝0.01],左房后壁雙極電壓顯著增加[(2.18±0.85)m V vs(1.83±0.49)m V,P＝0.04]。Hsieh等[13]納入50例陣發(fā)性房顫并接受再次消融治療的患者,Ⅰ組為12例極晚期(26±13個(gè)月)復(fù)發(fā)患者,Ⅱ組為38例晚期(3±3個(gè)月)復(fù)發(fā)患者,術(shù)中,與Ⅱ組相比,Ⅰ組右房病灶的發(fā)生率較高(67%vs 3%,P＜0.001),左房病灶發(fā)生率較低(50% vs 97%,P＜0.001),大多數(shù)房顫病灶(Ⅰ組64%,Ⅱ組65%)來(lái)自先前的靶向病灶。Das等[14]對(duì)40 例陣發(fā)性房顫患者在PVI后2 個(gè)月接受了再次心電生理檢查,無(wú)論是否復(fù)發(fā),均記錄重新連接的肺靜脈的數(shù)量,所有患者被要求在兩次手術(shù)之間每天使用便攜式監(jiān)護(hù)儀記錄30 s的心電圖,并記錄房性快速性心律失常的早期復(fù)發(fā)(early recurrence of atrial tachyarrhythmia,REAT),M1 組4 例(10%)僅在前4周記錄到REAT,M2組2例(5%)僅在2個(gè)月時(shí)記錄到REAT,M1＋M2 組11 例(28%)在前4 周及2個(gè)月時(shí)均記錄到REAT,余23例(57%)在2個(gè)月內(nèi)未記錄到REAT,與M1組相比,M2 組的REAT 與肺靜脈再連接相關(guān)[85%(11/13)vs 0%(0/4),P＝0.006],與M1 組及2個(gè)月時(shí)未記錄到REAT 的病例相比,M2 組的REAT 與多根肺靜脈再連接(≥2 根)密切相關(guān)[77%(10/13)vs 11%(3/27),P＜0.0001]。Gerstenfeld等[15]納入226 例接受首次房顫消融的患者,34例復(fù)發(fā)并在(207±183)天后再次手術(shù),術(shù)中,84根先前分離的肺靜脈中有33 根(39%)在第二次手術(shù)時(shí)仍然完全分離,51根(61%)有肺靜脈電位的恢復(fù)。周公哺等[16]納入10例PVI術(shù)后復(fù)發(fā)患者,均行補(bǔ)點(diǎn)消融重新隔離肺靜脈,術(shù)中,共41 根肺靜脈中21 根(51.2%)恢復(fù)了左房-肺靜脈傳導(dǎo),總計(jì)存在漏點(diǎn)23處,下肺靜脈漏點(diǎn)數(shù)量顯著多于上肺靜脈,且集中于上下肺靜脈結(jié)合部及下肺靜脈的底部。孫莉萍等[17]納入119 例房顫患者并行導(dǎo)管消融,其中11例復(fù)發(fā)并于(6.0±1.3)個(gè)月后再次消融,術(shù)中發(fā)現(xiàn)共44根肺靜脈中33根(75.0%)恢復(fù)了傳導(dǎo),包括左上肺靜脈7根(21.3%),左下肺靜脈9根(27.3%),右上肺靜脈6根(18.3%),右下肺靜脈11根(33.3%),肺靜脈傳導(dǎo)恢復(fù)部位集中于雙側(cè)下肺靜脈。

2 房顫的多次導(dǎo)管消融

2.1 多次導(dǎo)管消融的策略 無(wú)論房顫類(lèi)型如何,PVI仍然是基石方法,同時(shí)在此基礎(chǔ)上也可聯(lián)合線(xiàn)性消融、非肺靜脈觸發(fā)灶消融等多種術(shù)式進(jìn)行消融治療,大約30%的患者需要多次消融以減少房顫的復(fù)發(fā),然而再消融的最佳策略目前尚無(wú)統(tǒng)一定論。Nakashima等[18]研究了持續(xù)性房顫消融失敗后的最佳消融策略,該研究納入198例房顫患者,并分為Ⅰ組(n＝96,使用系統(tǒng)線(xiàn)性消融和Marshall靜脈的酒精消融,以二尖瓣后峽部、頂部和三尖瓣環(huán)峽部的雙向阻斷作為手術(shù)終點(diǎn))和Ⅱ組(n＝102,以終止房性快速性心律失常為手術(shù)終點(diǎn)),平均隨訪(fǎng)1 年,與Ⅱ組相比,Ⅰ組的復(fù)發(fā)率較低[22%(21/96)vs 37%(38/102),P＝0.01]。Worck等[19]對(duì)24例持續(xù)性房顫患者進(jìn)行再次手術(shù)并在PVI的基礎(chǔ)上增加了后壁隔離(posterior wall isolation,PWI),重復(fù)手術(shù)時(shí)生活質(zhì)量評(píng)分從第1 次手術(shù)前基線(xiàn)60 分增加到93 分(P＜0.0001),30個(gè)月后進(jìn)一步增加到96分(P＝0.03),該研究認(rèn)為PVI＋PWI強(qiáng)化與較低的房顫負(fù)荷和生活質(zhì)量改善有關(guān)。Das等[20]納入80例陣發(fā)性房顫復(fù)發(fā)患者,采取1:1隨機(jī)分組,Ⅰ組40例(進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理,不進(jìn)行再次手術(shù))和Ⅱ組40例(進(jìn)行再次消融手術(shù),術(shù)中肺靜脈恢復(fù)連接的所有部位都被再次消融),平均隨訪(fǎng)382天,發(fā)現(xiàn)通過(guò)重新隔離肺靜脈再連接的再次消融策略降低了房速?gòu)?fù)發(fā)率[17.5%(7/40)vs 42.5%(17/40),P＝0.03]、房速負(fù)荷(房速發(fā)生時(shí)間占總記錄時(shí)間的百分比)(P＝0.03)。Iacopino等[21]納入33例持續(xù)性房顫消融復(fù)發(fā)患者,這些患者在首次PVI消融后接受了PVI加左房后壁隔離(left atrium posterior wall isolation,LAPWI)的再次手術(shù),平均隨訪(fǎng)(11.8±3.0)個(gè)月后,28 例(85%)在隨訪(fǎng)期間沒(méi)有出現(xiàn)任何房性心律失常復(fù)發(fā),3 例(9%)出現(xiàn)持續(xù)性房顫,2 例(6%)出現(xiàn)典型房撲,證明了在再次消融過(guò)程中,PVI加LAPWI是可行和安全的。Sun等[22]納入390例陣發(fā)性房顫復(fù)發(fā)患者行再次消融治療,分為PVI組193例(單獨(dú)PVI)和PVI＋6L 組197例(PVI聯(lián)合PVI周邊的6條短線(xiàn)消融),術(shù)后隨訪(fǎng)1 年,PVI＋6L 組比PVI組有更高的成功率,PVI＋6L組中有160例(81.2%)無(wú)房性快速性心律失常,PVI組中142例(73.6%)無(wú)房性快速性心律失常(HR:0.61,95%CI:0.39～0.97,P＝0.040),與PVI組相比,PVI＋6L 組的房顫負(fù)荷較低(1.95%vs 0.53%,P＝0.097)。Wang等[23]納入87例持續(xù)性房顫消融術(shù)后復(fù)發(fā)患者,所有患者均行再次心電生理檢查,46 例存在PVI再連接,41例存在二尖瓣峽部(mitral isthmus,MI)傳導(dǎo)并無(wú)PVI再連接,僅對(duì)41例復(fù)發(fā)患者行MI消融,Cox回歸分析顯示,MI消融與無(wú)房性快速心律失常生存率呈正相關(guān)(HR:0.012;95%CI:0.000－0.456;P＝0.02),MI消融與持續(xù)性房顫再消融后的良好臨床結(jié)果相關(guān)。

然而,并非所有重復(fù)消融策略都會(huì)提高復(fù)發(fā)性房顫的療效。Simu等[24]研究了經(jīng)驗(yàn)上腔靜脈(superior vena cava,SVC)隔離在房顫再消融術(shù)中的作用(n＝276),分為第1組128例(重復(fù)PVI＋SVC 隔離)和第2 組148 例(僅重復(fù)PVI),術(shù)后進(jìn)行了12個(gè)月隨訪(fǎng),該研究發(fā)現(xiàn)在再次PVI中添加經(jīng)驗(yàn)SVC隔離不會(huì)影響房顫復(fù)發(fā)率[73%(93/128)vs 74%(109/148),P＝0.853],然而這種策略對(duì)SVC 被確定為房顫觸發(fā)因素的患者來(lái)說(shuō)是安全和有效的。Goldenberg等[25]進(jìn)行了一項(xiàng)回顧性多中心病例對(duì)照研究(n＝98),研究了再次手術(shù)時(shí)行單獨(dú)PVI和PVI＋非肺靜脈左房消融術(shù)的結(jié)局,分為第1組39例(單獨(dú)PVI)和第2組59例(PVI＋非肺靜脈左房消融術(shù)),術(shù)后平均隨訪(fǎng)(18±11)個(gè)月,38%(37/98)的患者在再次手術(shù)后發(fā)生房顫,然而,兩組之間心律失常復(fù)發(fā)率無(wú)明顯差異(HR＝1.55,P＝0.28)。Higashiya等[26]納入200例房顫消融復(fù)發(fā)并再次消融患者,隨機(jī)分為Ⅰ組100例[廣泛環(huán)肺靜脈隔離(EEPVI)伴輔助肺靜脈間峽部消融]和Ⅱ組100例(僅EEPVI),術(shù)后平均隨訪(fǎng)(45±5)個(gè)月,結(jié)果顯示EEPVI伴輔助肺靜脈間峽部消融對(duì)房顫復(fù)發(fā)沒(méi)有明顯影響[32%(32/100)vs 33%(33/100),P＝1.0]。

2.2 多次導(dǎo)管消融的預(yù)后 Barakat等[27]對(duì)房顫消融術(shù)后復(fù)發(fā)性癥狀性心律失常的682例患者進(jìn)行研究,分為第1組364例(接受重復(fù)消融并繼續(xù)藥物治療)和第2組318 例(僅接受藥物治療),術(shù)后平均隨訪(fǎng)26個(gè)月,進(jìn)行多變量Cox回歸分析,與僅接受藥物治療相比,重復(fù)消融與心律失常復(fù)發(fā)的顯著減少相關(guān)(HR＝0.48,95%CI:0.35～0.65,P＜0.0001)。Lellouche等[28]對(duì)151例首次導(dǎo)管消融后復(fù)發(fā)房顫患者進(jìn)行了研究,61例在消融后的第一個(gè)月內(nèi)進(jìn)行了再消融(早期再消融),余下的90例,僅對(duì)1個(gè)月后出現(xiàn)的心律失常復(fù)發(fā)進(jìn)行了重復(fù)手術(shù),在平均(11±11)個(gè)月的隨訪(fǎng)中,82例未早期再消融的患者(91%)經(jīng)歷了晚期臨床復(fù)發(fā)。相比之下,早期再消融患者的臨床復(fù)發(fā)率較低(51%vs 91%,P＜0.0001),額外手術(shù)次數(shù)較少(36% vs 91%,P＝0.001)。Pokushalov等[29]納入首次消融治療失敗的房顫患者共154例,隨機(jī)分為抗心律失常藥物組(n＝77)和再消融組(n＝77),隨訪(fǎng)36個(gè)月時(shí),抗心律失常藥物組的房顫百分比明顯高于再消融組(18.8%±11.4%vs 5.6%±9.5%,P＜0.01),此外,77例再消融組患者中有45例(58%)在沒(méi)有抗心律失常藥物的情況下沒(méi)有房顫/房速,然而抗心律失常藥物組中,77例中只有9例(12%)在整個(gè)隨訪(fǎng)過(guò)程中沒(méi)有房顫/房速(P＜0.01)。國(guó)內(nèi)也有相關(guān)研究證實(shí)了重復(fù)消融的有效性,袁偉等[30]納入435例房顫患者,分為第1組345例(首次手術(shù)組)和第2組90例(再次手術(shù)組),隨訪(fǎng)1年,再次手術(shù)組復(fù)發(fā)率低于首次手術(shù)組[20.00%(18/90)vs 33.33%(115/345),P＝0.014],兩組圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率無(wú)明顯差異[2.22%(2/90)vs 4.64%(16/345),P＞0.05],研究認(rèn)為房顫復(fù)發(fā)患者行重復(fù)手術(shù)是有效和安全的。

2.3 多次導(dǎo)管消融的相關(guān)并發(fā)癥 針對(duì)房顫患者,首次消融與多次消融的并發(fā)癥發(fā)生率有無(wú)明顯差異尚無(wú)明確定論。Lin等[31]對(duì)2 886例PVI后房顫復(fù)發(fā)患者進(jìn)行研究,其中有181例房顫復(fù)發(fā)患者接受了≥3次的消融,共585次手術(shù)中出現(xiàn)28例并發(fā)癥(4.8%),與第1次和第2次消融相比,第3次和第4次消融的并發(fā)癥發(fā)生率沒(méi)有顯著差異[4.7%(17/362)vs 4.9%(11/223),P＞0.05]。Winkle等[32]對(duì)843例接受1 122次消融的房顫患者進(jìn)行研究,分為第1組585例(僅行初次消融)和第2 組258 例(237 例行第二次消融,21例行第三次消融),定義主要并發(fā)癥包括死亡、心包壓塞、卒中、心房食管瘺、需要干預(yù)的肺靜脈狹窄＞50%、需要手術(shù)或輸血的腹股溝并發(fā)癥和心臟傳導(dǎo)阻滯等,次要并發(fā)癥包括持續(xù)性咳嗽、選擇性晚期心包穿刺術(shù)、小手術(shù)治療的腹股溝并發(fā)癥、無(wú)需干預(yù)的食管刺激、無(wú)需介入的肺靜脈狹窄＞50%、短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)、尿道創(chuàng)傷、尿路感染和肺炎等。研究顯示,僅出現(xiàn)主要手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率為1.96%(首次消融的1.66%和重復(fù)消融的2.87%,P＝0.216);僅出現(xiàn)次要并發(fā)癥發(fā)生率為1.52%(首次消融的1.90%和重復(fù)消融的0.36%,P＝0.068);主要和次要并發(fā)癥合并發(fā)生率為3.48%(首次消融的3.65%和重復(fù)消融的3.23%,P＝0.852),首次消融和重復(fù)消融的手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率無(wú)明顯差異,沒(méi)有患者出現(xiàn)需要干預(yù)的死亡、心房食管瘺或肺靜脈狹窄等。Kany等[33]針對(duì)房顫患者重復(fù)手術(shù)的安全性進(jìn)行了一項(xiàng)多中心研究(總n＝4 155),分為第1組3 377例(僅行初次消融)和第2組738例(行重復(fù)消融),主要心臟不良事件(MACE)被定義為死亡或心肌梗死,主要心腦血管不良事件(MACCE)被定義為死亡、心肌梗死或卒中,復(fù)合安全性終點(diǎn)被定義為死亡、心肌梗死、卒中或大出血,平均隨訪(fǎng)1年,兩組在死亡率(0.3%vs 0.1%,P＝0.39)、MACE(0.4% vs 0.3%,P＝0.58)、MACCE(0.8%vs 0.6%,P＝0.47)、復(fù)合安全性終點(diǎn)(1.5%vs 1.4%,P＝0.76)等方面均無(wú)明顯差異。

3 結(jié)語(yǔ)

本文主要探討了房顫患者行導(dǎo)管消融術(shù)后復(fù)發(fā)及多次導(dǎo)管消融的相關(guān)研究進(jìn)展,導(dǎo)管消融后房性快速性心律失常的復(fù)發(fā)難以避免,復(fù)發(fā)形式以房顫多見(jiàn),仍有部分患者復(fù)發(fā)為房撲、房速及其他類(lèi)型的快速性房性心律失常。盡管術(shù)后心律失常復(fù)發(fā)的形式不一,但是多項(xiàng)研究認(rèn)為復(fù)發(fā)的機(jī)制與左房重構(gòu)及電重構(gòu)相關(guān),國(guó)內(nèi)研究認(rèn)為復(fù)發(fā)機(jī)制多與肺靜脈傳導(dǎo)恢復(fù)相關(guān)且部位集中于下肺靜脈。目前針對(duì)多次消融的最佳策略尚無(wú)明確定論,在PVI基礎(chǔ)上聯(lián)合線(xiàn)性消融、Marshall靜脈的酒精消融、PWI、MI消融等再消融策略的可行性均有研究進(jìn)行了證實(shí),盡管重復(fù)消融術(shù)式不盡相同,但國(guó)內(nèi)外大多數(shù)研究均證實(shí)房顫復(fù)發(fā)患者行重復(fù)導(dǎo)管消融可以顯著減少快速型心律失常復(fù)發(fā)率,并且早期再消融患者較晚期再消融患者的臨床復(fù)發(fā)率也更低,房顫復(fù)發(fā)患者在重復(fù)手術(shù)中選擇合理術(shù)式可改善預(yù)后。此外,多項(xiàng)研究表明首次消融與重復(fù)消融的手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率沒(méi)有顯著差異。因此,對(duì)于首次導(dǎo)管消融術(shù)后房顫復(fù)發(fā)人群,應(yīng)積極早期行二次甚至多次導(dǎo)管消融治療,可顯著降低房顫復(fù)發(fā)率并提高患者生活質(zhì)量。