吳旭東，宮 明

醫(yī)療保險(xiǎn)制度是國(guó)家醫(yī)療衛(wèi)生體制“三項(xiàng)改革”之一[1]。是通過(guò)立法而強(qiáng)制實(shí)施的一項(xiàng)社會(huì)保障制度，涉及到廣大參保群眾的切身利益，關(guān)系到社會(huì)和諧發(fā)展和穩(wěn)定。醫(yī)院處在醫(yī)保改革的最前沿，承擔(dān)著提供醫(yī)療服務(wù)和控制醫(yī)療費(fèi)用兩大任務(wù)，醫(yī)保改革的各項(xiàng)規(guī)定只有通過(guò)醫(yī)院的貫徹落實(shí)，才能最終實(shí)現(xiàn)醫(yī)保的初衷，達(dá)到醫(yī)保改革的目的[2]。但隨著醫(yī)保覆蓋面的不斷擴(kuò)大，各種醫(yī)保新政策的不斷出臺(tái)，作為醫(yī)療服務(wù)提供方的醫(yī)院在醫(yī)保管理過(guò)程中也不斷會(huì)出現(xiàn)各種新問(wèn)題。

1 醫(yī)院醫(yī)保管理面臨的問(wèn)題

各級(jí)政府為了解決百姓“看病難、看病貴”、“因病返貧、因病致貧”的問(wèn)題，出臺(tái)了一系列政策措施，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管，全民醫(yī)保時(shí)代的到來(lái)及醫(yī)?；鸬牡椭Ц端?，使醫(yī)院醫(yī)保管理面臨著巨大的挑戰(zhàn)。

1.1 管理難度加大 全民醫(yī)保，所有服務(wù)對(duì)象均是醫(yī)?；颊?，面對(duì)政策部門(mén)的各項(xiàng)政策措施，社保管理機(jī)構(gòu)拒付制，管理機(jī)構(gòu)的行政壟斷，醫(yī)院變?yōu)槿鮿?shì)群體，使醫(yī)院的管理難度加大，管理成本增加[3]。

1.2 競(jìng)爭(zhēng)更加激烈 人們擇醫(yī)行為改變，患者自主選擇定點(diǎn)醫(yī)院，競(jìng)爭(zhēng)主體多元化，圍繞質(zhì)量、服務(wù)、技術(shù)、安全、聲譽(yù)競(jìng)爭(zhēng)更激烈，迫使醫(yī)院更加關(guān)注成本、效率、效益與效果及醫(yī)保市場(chǎng)的占有份額。

1.3 預(yù)付制下的定額支付制的制約 目前醫(yī)保管理部門(mén)采取的付費(fèi)方式以后付制為主，極少數(shù)地區(qū)的極少數(shù)病種在試行以后付制方式-按病種付費(fèi)。隨著醫(yī)改的深入，后付制這一國(guó)際通行并在控制費(fèi)用上行之有效的方式必然會(huì)被廣泛的應(yīng)用。由于各醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療成本核算不完善，如何準(zhǔn)確核算病種成本，如何與醫(yī)保管理部門(mén)商定病種價(jià)格，是醫(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)營(yíng)管理的重要內(nèi)容。

1.4 醫(yī)保管理規(guī)定與最佳救治原則矛盾 按醫(yī)保規(guī)定的藥品使用[4]。從低到高的用藥原則，可能貽誤最佳治療時(shí)間；醫(yī)院處于患者無(wú)限醫(yī)療需求與醫(yī)保有限支付能力的矛盾中，控制費(fèi)用易得罪患者，醫(yī)療糾紛呈增長(zhǎng)趨勢(shì)，以及救治結(jié)果與醫(yī)療糾紛風(fēng)險(xiǎn)由醫(yī)院獨(dú)自承擔(dān)，給醫(yī)院質(zhì)量管理及質(zhì)量成本管理帶來(lái)的巨大的壓力。

1.5 醫(yī)保政策培訓(xùn)難以做到人人過(guò)關(guān) 醫(yī)保工作開(kāi)展的好壞，會(huì)直接影響到醫(yī)院未來(lái)的生存和發(fā)展[5]。醫(yī)保工作是一項(xiàng)政策性非常強(qiáng)的工作，且涉及到醫(yī)療過(guò)程的方方面面，這就要求所有醫(yī)務(wù)人員都必須熟練掌握和執(zhí)行醫(yī)保政策。但由于現(xiàn)行醫(yī)保的政策比較復(fù)雜，且不斷有新的醫(yī)保政策出臺(tái)，加上醫(yī)務(wù)人員日常工作非常繁忙，因而醫(yī)保政策培訓(xùn)難以及時(shí)到位。如何讓每一個(gè)醫(yī)務(wù)人員及時(shí)準(zhǔn)確地學(xué)習(xí)領(lǐng)會(huì)醫(yī)保的各種政策特別是新政策，這是做好醫(yī)保管理和政策執(zhí)行的前提。

1.6 醫(yī)保患者出院難 目前廣州各大醫(yī)院都不同程度存在醫(yī)?；颊叱鲈弘y的情況，醫(yī)?；颊叩钠骄≡禾鞌?shù)較其他患者長(zhǎng)的情況。按照國(guó)家的有關(guān)規(guī)定，為了保證醫(yī)療資源的合理配置和合理使用，三級(jí)大醫(yī)院主要收治各類(lèi)急危重癥和疑難雜病。而病情較輕或穩(wěn)定的患者應(yīng)在一、二級(jí)醫(yī)院診治。平均住院天數(shù)也是考核三級(jí)大醫(yī)院的重要指標(biāo)之一。醫(yī)?；颊咴诩膊∵_(dá)到出院標(biāo)準(zhǔn)后又找各種理由拖延出院，導(dǎo)致很多病情重確應(yīng)入院的患者又因醫(yī)院無(wú)空床而不能及時(shí)入院治療。這就造成了國(guó)家醫(yī)療資源的浪費(fèi)。由于大醫(yī)院的床位數(shù)也相對(duì)有限，過(guò)多病情穩(wěn)定的患者不出院也會(huì)耽誤真正有需要搶救治療的危重患者的救治。患者拒不出院的原因很多，其中主要原因有：一方面患者及家屬缺乏醫(yī)學(xué)常識(shí)，不能正確理解疾病發(fā)展的過(guò)程，往往在出院標(biāo)準(zhǔn)的問(wèn)題上與醫(yī)師意見(jiàn)不統(tǒng)一；另一個(gè)方面，由于住院醫(yī)?；颊哚t(yī)保三大目錄范圍內(nèi)的藥品和診療項(xiàng)目主要由醫(yī)保費(fèi)用支付，一些晚期腫瘤、中風(fēng)等生活不能自理的患者，家屬寧可將其放在醫(yī)院也不愿意接回家，所以就造成大醫(yī)院醫(yī)?；颊叱鲈弘y的現(xiàn)象。醫(yī)保政策中雖有規(guī)定：對(duì)于符合出院標(biāo)準(zhǔn)而患者又不愿出院的醫(yī)?；颊?，自醫(yī)師開(kāi)出院醫(yī)囑后的第二天患者仍不出院的按自費(fèi)處理。但一些醫(yī)院擔(dān)心轉(zhuǎn)自費(fèi)后，患者會(huì)惡意欠費(fèi)而不敢輕意采用這項(xiàng)政策。

1.7 醫(yī)?；颊咿D(zhuǎn)院難 出院此類(lèi)問(wèn)題的原因與醫(yī)保患者出院難有類(lèi)似之處[6]。這也是困擾各大醫(yī)院的難題之一。目前廣州市醫(yī)保管理部門(mén)也通過(guò)調(diào)整不同級(jí)別醫(yī)院的起付線和自付比例的方法.引導(dǎo)病情穩(wěn)定或患小病的醫(yī)?；颊咔叭セ鶎俞t(yī)院：醫(yī)保管理部門(mén)也積極推動(dòng)不同級(jí)別醫(yī)院之間的"雙向轉(zhuǎn)診"制度。此做法在一定程度上緩解了醫(yī)保患者轉(zhuǎn)院難的問(wèn)題。但目前這個(gè)問(wèn)題還沒(méi)有得到很好的解決。其中原因一方面由于患者交納入院起付金后是醫(yī)保三大目錄范圍內(nèi)的藥品和診療項(xiàng)目等費(fèi)用主要由醫(yī)保費(fèi)用支付，大醫(yī)院與基層醫(yī)院患者自付的費(fèi)用差別不大；而大醫(yī)院的醫(yī)療技術(shù)、環(huán)境和服務(wù)比基層醫(yī)院好，造成患者不愿意轉(zhuǎn)院。

2 對(duì)策分析

2.1 開(kāi)展針對(duì)性強(qiáng)的專(zhuān)項(xiàng)培訓(xùn) 對(duì)主要涉及部分科室的醫(yī)保政策，除實(shí)行面上的全員培訓(xùn)外，對(duì)相關(guān)科室還要開(kāi)展專(zhuān)項(xiàng)培訓(xùn)。如居民醫(yī)保門(mén)診藥費(fèi)的費(fèi)用控制主要涉及兒科、急診科等，因此對(duì)兒科及急診科等醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行專(zhuān)項(xiàng)培訓(xùn)。對(duì)腫瘤、心臟介入、血透等實(shí)行單病種結(jié)算和管理的，要組織相關(guān)科室和醫(yī)務(wù)人員分別進(jìn)行相關(guān)培訓(xùn)。

2.1 健全組織，完善制度 配備專(zhuān)職專(zhuān)業(yè)人員成立專(zhuān)門(mén)管理機(jī)構(gòu)，配備即懂醫(yī)療又懂市場(chǎng)的專(zhuān)業(yè)管理人才；結(jié)合醫(yī)院自身特點(diǎn)，建立完善的管理制度和考核評(píng)價(jià)制度，實(shí)行目標(biāo)責(zé)任制管理；完善信息管理系統(tǒng)，建立月評(píng)及滿(mǎn)意度調(diào)查制度。

2.3 加強(qiáng)學(xué)習(xí)與研究 學(xué)習(xí)研究醫(yī)保政策與法規(guī)，做到醫(yī)保基本知識(shí)人人知曉，依法經(jīng)營(yíng)；研究醫(yī)保市場(chǎng)特點(diǎn)及醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)特點(diǎn)，分析內(nèi)部?jī)?yōu)勢(shì)與劣勢(shì)以及外部的機(jī)遇和挑戰(zhàn)，從戰(zhàn)略和戰(zhàn)術(shù)層面加以重視。

2.4 轉(zhuǎn)變觀念，樹(shù)立競(jìng)爭(zhēng)意識(shí) 加強(qiáng)質(zhì)量建設(shè)，提高醫(yī)院品牌價(jià)值與聲譽(yù)，提升醫(yī)院的核心競(jìng)爭(zhēng)力；關(guān)注治療成本，控制患者費(fèi)用，認(rèn)真對(duì)待投訴，及時(shí)解決問(wèn)題，培養(yǎng)忠誠(chéng)客戶(hù)；建立臨床路徑，規(guī)范醫(yī)療行為，實(shí)施全員營(yíng)銷(xiāo)策略，服務(wù)好每一位“顧客”。

2.5 加強(qiáng)與醫(yī)保管理部門(mén)溝通、協(xié)調(diào) 通過(guò)定期的溝通和協(xié)調(diào)，及時(shí)了解醫(yī)保管理政策及醫(yī)療費(fèi)用質(zhì)量信息，減少剔除額，爭(zhēng)取更多定點(diǎn)單位，提高醫(yī)保市場(chǎng)占有份額。

2.6 提高給付標(biāo)準(zhǔn)，降低醫(yī)保剔除率 通過(guò)建立費(fèi)用自審系統(tǒng)、指定專(zhuān)人負(fù)責(zé)費(fèi)用監(jiān)控、建立內(nèi)部質(zhì)量保證制度、定期組織人員學(xué)習(xí)醫(yī)保相關(guān)知識(shí)及規(guī)定、定期分析剔除原因、醫(yī)師承擔(dān)財(cái)務(wù)上的責(zé)任等措施 ，降低醫(yī)保剔除率；通過(guò)加強(qiáng)專(zhuān)科建設(shè)，形成特色專(zhuān)業(yè)，提高給付標(biāo)準(zhǔn)。

醫(yī)保管理是一項(xiàng)復(fù)雜的系統(tǒng)工程，涉及到醫(yī)院經(jīng)營(yíng)管理的各個(gè)方面，只有轉(zhuǎn)變經(jīng)營(yíng)理念，深入學(xué)習(xí)研究，強(qiáng)化制度建設(shè)，方能保證醫(yī)院醫(yī)保管理工作高效率運(yùn)轉(zhuǎn)，使醫(yī)院在新的醫(yī)療衛(wèi)生改革的環(huán)境下不斷發(fā)展，立于不敗之地。

2.7 增加服務(wù)透明度，自覺(jué)接受患者監(jiān)督 醫(yī)院在醫(yī)保管理工作中，重視了計(jì)算機(jī)信息技術(shù)的充分應(yīng)用，在完成基本業(yè)務(wù)操作的基礎(chǔ)上，增加了醫(yī)保管理程序，對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行匯總統(tǒng)計(jì)、構(gòu)成分析和對(duì)比分析，進(jìn)行多種指標(biāo)的即時(shí)查詢(xún)等，使醫(yī)院臨床科室、職能部門(mén)及時(shí)掌握全院醫(yī)保作信息，為宏觀決策和微觀管理提供數(shù)據(jù)支持[7]。同時(shí)，為患者提供全面、多方位的查詢(xún)渠道，醫(yī)?；颊呖赏ㄟ^(guò)醫(yī)院的自助圈存機(jī)進(jìn)行IC卡自動(dòng)圈存、查詢(xún)余額，還可以通過(guò)電腦終端自助查詢(xún)藥品和診療項(xiàng)目、住院費(fèi)用清單等。

[1]雷海潮.實(shí)現(xiàn)人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的關(guān)鍵問(wèn)題探討[J].衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)研究，2008，5：3-5.

[2]馬春鵬.醫(yī)?！靶抡币龑?dǎo)資源整合[J].中國(guó)社會(huì)保障，2008，7：82-83.

[3]劉亞琴，陳寶霞.醫(yī)療機(jī)構(gòu)在構(gòu)建和諧醫(yī)保中問(wèn)題及對(duì)策.中華臨床醫(yī)學(xué)研究雜志，2008，14(8)：1232-1233.

[4]周 宇.加強(qiáng)醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理的幾點(diǎn)思考[J].中國(guó)衛(wèi)生資源，2008，11(4)：191-193.

[5]吳忠紅.加強(qiáng)定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)保管理的思考[J].社區(qū)醫(yī)學(xué)雜志，2007，5(6)：11-13.

[6]梁 暉，譚 毅，吳偉霞.談醫(yī)院如何做好醫(yī)保管理工作[J].中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2008，5(22)：110-111.

[7]劉 華.加強(qiáng)醫(yī)保管理 提高服務(wù)水平.醫(yī)學(xué)創(chuàng)新研究，2007，4(27)：27.