豐冠鵬，李春生，魏運亮，潘金生，吳哲兵，趙文娟

急性ST段抬高型心肌梗死 （ST segment elevation myocardial infarction，STEMI）是目前心源性病死最重要的原因，通常是血栓形成導致冠狀動脈血管持續(xù)、完全堵塞。急診經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（primary，PCI）已被公認為是一種最安全、有效的恢復心肌再灌注的手段。然而手術(shù)中血栓脫落及IRA 遠端“無復流”現(xiàn)象（no reflow phenomenon）的發(fā)生常導致嚴重后果，防治無復流現(xiàn)象已成為重要課題。本研究旨在探討PCI前應(yīng)用血小板膜糖蛋白（glycoprotein，GP） Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑鹽酸替羅非班（tirofiban）對急性 STMEI患者急診 PCI治療中心肌梗死溶栓試驗（TIMI）血流的影響。

1 資料與方法

1.1 病例選擇與分組 2008-09～2010-07筆者所在醫(yī)院發(fā)生在6 h內(nèi)符合急診PCI條件的急性STEMI患者共 36例；男29例，女 7例；年齡 28～66歲,平均（46.2±8.6）歲。 其中左前降支（LAD）24 例，右冠狀動脈（RCA）10 例，左回旋支（LCX）2 例。除外既往有重大手術(shù)史、外傷史、出血性疾病史、腦血管意外史、藥物過敏史及抗凝禁忌證者。患者簽署相關(guān)知情同意書。按照隨機數(shù)字表將其分為試驗組19例（冠狀動脈內(nèi)注射鹽酸替羅非班+PCI）和對照組17例（直接PCI），然后根據(jù)其臨床和CAG資料進行對比分析。

1.2 給藥方法 兩組術(shù)前均嚼服腸溶阿司匹林300 mg、氯吡格雷300 mg。對照組直接PCI，試驗組先給予負荷量替羅非班（欣維寧，武漢遠大制藥集團有限公司， 國藥準字 H20041165）10 μg/kg，3 min內(nèi)靜脈注射完畢，再行PCI。腎功能不全者首次負荷量減半，繼而替羅非班以0.15 μg/kg·min微量泵持續(xù)泵入36 h。兩組術(shù)后均轉(zhuǎn)入冠心病監(jiān)護病房（CCU）監(jiān)護，腸溶阿司匹林 100 mg/d、氯吡格雷75 mg/d，口服6～12個月。低分子肝素6000 U皮下注射，1 次/12 h，3～5 d。

1.3 觀察指標 ①兩組患者急診PCI術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后梗死相關(guān)血管（IRA）的TIMI血流及遠端栓塞情況，TIMI血流判斷依據(jù)TIMI試驗[1]，0級：無灌注，IRA完全閉塞，無造影劑通過；1級：少量造影劑穿過狹窄部位，但遠端動脈血管床不能充分顯影；2級：造影劑能通過狹窄部位并使遠端血管段顯影，但造影劑流經(jīng)狹窄部位的速度較近端血管段緩慢，或與非嚴重狹窄部位比，狹窄部位遠端造影劑排空遲緩；3級：造影劑迅速充盈遠端血管床，前向血流到達病變遠端血管床的速度與到達病變近端血管床的速度相當；②住院期間的主要不良心血管事件（major adverse cardiac events，MACE）：包括任何原因的病死、復發(fā)性心肌梗死、靶病變血管再次血運重建 （target artery remodel，TAR）、 頻繁心絞痛發(fā)作；③住院期間出血情況：根據(jù)TIMI（thrombolysis in myocardial infarction）出血分級標準[2]：大量出血，包括大出血和顱內(nèi)出血；明顯出血，使血紅蛋白（Hb）降低≥50 g/L或血細胞比容 （HCT）降低≥15%；少量出血，自發(fā)血尿、嘔血；可察覺出血，Hb降低≥30 g/L或HCT≥10%；未察覺出血，Hb降低≥40 g/L但≤50 g/L，或HCT降低≥12%但≤15%；不明顯出血，血液丟失未達以上標準。

1.4 統(tǒng)計學處理 應(yīng)用統(tǒng)計學軟件SPSS11數(shù)據(jù)分析系統(tǒng)對所有數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學分析，組間對比應(yīng)用t檢驗，計數(shù)資料應(yīng)用χ2檢驗。

2 結(jié) 果

兩組患者間性別、平均年齡、危險因素、IRA分布、病變支數(shù)無統(tǒng)計學差異（P>0.05，表1）。

表1 兩組患者的一般臨床資料

試驗組與對照組患者PCI術(shù)前TIMI血流各分級對比無統(tǒng)計學差異。試驗組術(shù)中出現(xiàn)慢血流1例（5.26%），對照組出現(xiàn)無復流1例，慢血流2例，經(jīng)相應(yīng)處理后CAG顯示IRA遠端血流改善。試驗組術(shù)中無復流的發(fā)生率明顯低于對照組 （5.26%vs 17.6%，P<0.05），試驗組IRA遠端栓塞率明顯低于對照組（0%vs 17.6%，P<0.05）。 術(shù)后 TIMI 3級血流兩組（96.49%vs 94.78%，P>0.05）無統(tǒng)計學差異（表2）。住院期間試驗組MACE的發(fā)生率較對照組低（3.74%vs 9.12%，P>0.05），兩組雖無統(tǒng)計學差異，但提示對急性STEMI患者行急診PCI前冠狀動脈內(nèi)注射鹽酸替羅非班可能會降低患者住院期間MACE的發(fā)生率。兩組均未發(fā)生大量出血、心包積血及腦出血現(xiàn)象。試驗組出血3例 （2例鼻黏膜出血，1例術(shù)后鞘管出血）。對照組牙齦出血1例。出血事件發(fā)生率試驗組較對照組高 （15.8%vs 5.9%，P>0.05），雖無統(tǒng)計學差異，但提示鹽酸替羅非班與肝素、阿司匹林、氯吡格雷等藥合用，使出血危險性增加，此結(jié)果與PRISM PLUS[3]基本一致（表3）。

表2 兩組患者PCI術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后TIMI血流

表3 兩組患者住院期間MACE及出血情況

3 討 論

急診經(jīng)皮冠狀動脈介入治療已被公認為是一種最安全、有效的恢復心肌再灌注的手段，但是很大一部分AMI患者即使接受了PCI，仍然發(fā)生缺血心肌再灌注不足，即無復流（NR）現(xiàn)象，從而導致即刻及遠期預(yù)后不良[1]。無復流現(xiàn)象是指冠狀動脈造影顯示心外膜冠狀動脈閉塞已減輕或消除后，缺血心肌的微循環(huán)血流仍不能完全恢復正常的一種現(xiàn)象。是急診PCI的嚴重并發(fā)癥，發(fā)生率大約是30%[2]。其機制有：內(nèi)皮細胞致微血管堵塞、微血栓形成及血小板的作用、NO作用及微血管功能異常、氧自由基所致?lián)p傷以及、纖溶系統(tǒng)功能受損等[3]。近年來的許多研究發(fā)現(xiàn)，抑制微血栓形成是治療無復流現(xiàn)象的根本[4，5]，因此抗血小板治療起著關(guān)鍵作用。血小板表面的膜糖蛋白GPⅡb/Ⅲa受體抑制劑的作用機制是減少血小板聚集及粘附，減少遠端栓塞和原位的微血管血栓形成，并且減少血小板產(chǎn)生的作用于血管且有趨化性作用的中介物質(zhì)的釋放。Montalescot等[6]對近10年發(fā)表的有關(guān)文章進行薈萃性分析，6項試驗 931例行急診 PCI的急性STEMI患者應(yīng)用替羅非班治療，結(jié)果發(fā)現(xiàn)盡早應(yīng)用GPⅡb/Ⅲa受體抑制劑對急性STEMI急診PCI有異化作用。EVEREST試驗結(jié)果顯示，在PCI術(shù)前早期（從進監(jiān)護室即用）應(yīng)用替羅非班在改善心肌灌注方面效果優(yōu)于PCI術(shù)前即刻應(yīng)用[7]。本研究提示Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑鹽酸替羅非班可改善STEMI患者梗死相關(guān)血管的TIMI血流，增加其開通率，減少無復流現(xiàn)象，出血并發(fā)癥并無明顯增加，其聯(lián)合PCI治療可能成為更安全和有效的再灌注手段。本研究樣本量較小，增加樣本量可能使研究結(jié)果更準確、更清晰。

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