趙應(yīng)燦，胡 強(qiáng)，張 昊

腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC）因其創(chuàng)傷小、痛苦少、切口小、恢復(fù)快的特點(diǎn)，已廣泛應(yīng)用于臨床，廣大的基層醫(yī)院也普遍開(kāi)展。對(duì)有腹部手術(shù)史、腹腔有廣泛粘連者手術(shù)難度增大、合并癥增多、中轉(zhuǎn)開(kāi)腹率增加，過(guò)去認(rèn)為是手術(shù)禁忌證。隨著手術(shù)病例的增多，經(jīng)驗(yàn)逐漸積累，加之器械改進(jìn)、技術(shù)提高，使得有上腹部手術(shù)史腹腔嚴(yán)重粘連的患者也可順利完成LC?，F(xiàn)將筆者所在醫(yī)院對(duì)有腹部手術(shù)史患者行LC體會(huì)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 筆者所在醫(yī)院2001-01～2009-12共收治54例過(guò)去有腹部手術(shù)史的膽囊結(jié)石或膽囊息肉患者。其中19例有上腹部手術(shù)史，35例有中、下腹部手術(shù)史。54例患者中男23例，女31例；年齡18～76歲，平均46歲。

1.2 方法 因腹腔內(nèi)廣泛粘連，傳統(tǒng)的臍部下緣穿刺有一定的盲目性，易損傷腸管。所以穿刺點(diǎn)一般選擇在原手術(shù)切口5 cm以外的地方。如果考慮到過(guò)去有過(guò)腹膜炎病史者，因腹腔粘連廣泛，可以開(kāi)放法置入Trocar，建立氣腹，置入腹腔鏡探查。在腹腔鏡引導(dǎo)下插入各操作器械，采用鈍銳結(jié)合法分離右上腹粘連，顯露膽囊。膽囊處理采取鈍性分離、銳性分離與電切相結(jié)合，順行和逆行相結(jié)合方法切除。術(shù)畢視具體情況于小網(wǎng)膜孔處放置腹腔引流管，術(shù)后24～72拔除。

2 結(jié) 果

54例中45例順利完成手術(shù)，平均手術(shù)時(shí)間55 min，3例胃腸損傷于鏡下完成修補(bǔ)，2例術(shù)后24 h發(fā)現(xiàn)腹膜炎開(kāi)腹探查，5例因腹腔粘連嚴(yán)重中轉(zhuǎn)開(kāi)腹，2例因出血明顯中轉(zhuǎn)開(kāi)腹，本組54例共9例轉(zhuǎn)開(kāi)腹手術(shù)，LC成功率83%，無(wú)一例病死。

3 討 論

3.1 腹腔粘連和右上腹炎癥評(píng)估 腹部手術(shù)后腹腔內(nèi)均存在不同程度的粘連，但粘連的部位及程度與疾病類型、手術(shù)次數(shù)、術(shù)后并發(fā)癥、術(shù)后間隔時(shí)間長(zhǎng)短密切相關(guān)。腹部手術(shù)后一般0.5～1年粘連反應(yīng)最為嚴(yán)重，隨著時(shí)間的推移粘連減輕，數(shù)年后多成為膜狀粘連，易于分離。當(dāng)膽囊有急性炎癥或急性炎癥未完全消退時(shí)，右上腹腹腔臟器往往與膽囊或膽囊三角、膽囊壺腹部粘連，發(fā)病時(shí)間在72 h以內(nèi)的粘連疏松，易于分離。發(fā)病時(shí)間超過(guò)72 h以后，粘連逐漸難以分離。發(fā)病已超過(guò)72 h者應(yīng)當(dāng)采用非手術(shù)治療，等待至慢性期后擇期行膽囊切除手術(shù)[1]。手術(shù)前注意評(píng)估患者的局部炎癥粘連情況。

3.2 氣腹的建立 是否順利地建立氣腹是能否完成腹腔鏡膽囊切除的關(guān)鍵之一，上腹部有手術(shù)史的患者往往粘連多在上腹部。尤其是既往有腹膜炎的患者，粘連面積往往較大，常規(guī)的臍下穿刺容易損傷臍下的粘連臟器。此時(shí)選擇穿刺點(diǎn)需要避開(kāi)原來(lái)切口5 cm或更遠(yuǎn)，或者直接做開(kāi)放小切口進(jìn)入腹腔，再置入troca，送入腹腔鏡，在直視下引導(dǎo)刺入劍突下和右肋緣下troca。開(kāi)放的小切口可以縫合，避免術(shù)中腹腔漏氣。

3.3 腹腔粘連的處理 開(kāi)放法置入腹腔鏡最為安全。小切口附近的粘連可以用手指分離。待腹腔鏡插入腹腔后，游離小切口周圍的粘連。尋找腹腔內(nèi)無(wú)粘連區(qū)。此時(shí)只有一個(gè)操作孔，只能單手操作，注意不要損傷粘連的腸管，原手術(shù)切口周圍的粘連一般較疏松，運(yùn)用電切和鈍性分離相結(jié)合的方法可以很容易地將粘連與腹膜分離，緊靠切口下的粘連為致密粘連，需要電凝鉤電切或剪刀。分離粘連時(shí)注意分清腸管，避免分破腸管。粘連嚴(yán)重的患者往往膽囊不能夠顯露。此時(shí)需要沿肝的臟面逐漸分離，顯露膽囊。沿膽囊壁分離大網(wǎng)膜及胃腸的粘連，多數(shù)患者能夠順利分離。注意分離區(qū)域能夠完成膽囊切除即可，不必過(guò)多分離與肝臟和肝門的粘連，以免造成嚴(yán)重?fù)p傷。在有的病例中遇到胃及十二指腸與肝臟形成的致密粘連，分離相當(dāng)困難，稍有不慎，就有可能損傷胃及十二指腸，此時(shí)分離需要十分小心。遇到堅(jiān)硬致密界限不清的粘連時(shí)，不要強(qiáng)行分離，可用血管鉗夾住紗布球，在致密粘連的周圍進(jìn)行鈍性分離，將相對(duì)疏松的粘連松解后，剩下較小面積的致密粘連，辨清界限相對(duì)較容易，此時(shí)采用電切的方式或用剪刀進(jìn)行銳性分離，就會(huì)減少胃及十二指腸損傷[2]。

3.4 出血的處理 手術(shù)過(guò)程中?？梢杂龅匠鲅那闆r。在分離大網(wǎng)膜與腹壁粘連時(shí)，注意鉗夾大網(wǎng)膜分離后給予電凝后松開(kāi)大網(wǎng)膜可以減少出血，注意防止太靠近胃腸導(dǎo)致灼傷。在分離大網(wǎng)膜與肝臟的粘連時(shí)出血，往往是肝組織被撕裂或損傷，但肝組織損傷往往比較表淺，電凝止血多數(shù)可以止血。個(gè)別不能止血的可以加持棉球壓迫數(shù)分鐘，也能有好的效果，滲血不嚴(yán)重時(shí)多數(shù)可以自行止血。不必反復(fù)處理肝臟損傷處，以免造成更嚴(yán)重的損傷。膽囊三角的出血處理比較危險(xiǎn)，首先應(yīng)解剖清楚，鉗夾切斷膽囊動(dòng)脈時(shí)靠近膽囊壁，以使膽囊動(dòng)脈出血時(shí)再次鉗夾能夠有一定余地，防止損傷膽管。其次出血時(shí)醫(yī)師應(yīng)鎮(zhèn)靜，配合默契，避免慌張和盲目上鈦夾止血，以免導(dǎo)致膽管和其它臟器損傷。認(rèn)清出血點(diǎn)后再上鈦夾止血。

3.5 合理放置腹腔引流 腹腔引流是避免嚴(yán)重并發(fā)癥的有效措施，放置腹腔引流管便于觀察手術(shù)后有無(wú)膽漏及出血發(fā)生，能夠減少術(shù)后發(fā)熱持續(xù)時(shí)間及程度，對(duì)于術(shù)中出血較多、膽囊分離破潰、急性、亞急性膽囊炎、腹腔及膽囊粘連較重，膽囊床分離多及困難者，膽囊管較粗及鈦夾膽囊管不理想者均宜放置引流管引流[3]。

3.6 中轉(zhuǎn)開(kāi)腹 由于粘連，有時(shí)又有炎癥，LC的難度增大，因此醫(yī)師沉著鎮(zhèn)定的心態(tài)，耐心細(xì)致的操作是手術(shù)成功的決定因素。但在膽囊周圍發(fā)生較廣泛的粘連，膽囊壁炎性增厚萎縮，可大大增加手術(shù)難度。尤其注意在膽囊三角區(qū)粘連呈冰凍化，局部解剖層次不清時(shí)，及時(shí)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹手術(shù)仍不失為一種較理想的方法，它可有效保證患者的安全[4]。

[1]黃志強(qiáng).黃志強(qiáng)膽道外科[M].濟(jì)南：山東科學(xué)技術(shù)出版社，1998.332.

[2]龔連生，張陽(yáng)德.腹腔鏡膽道外科手術(shù)中腹腔粘連的處理方法[J].中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志，2006，16（06）：886－887.

[3]曾 濤，李 佳.LC在腹腔粘連的膽囊結(jié)石病中的應(yīng)用體會(huì)[J].四川醫(yī)學(xué)，2006，27（07）：730－731.

[4]吳志先，馮 勇，孟祥光.膽囊周圍高度粘連時(shí)腹腔鏡在膽囊切除術(shù)中的臨床分析[J].腹腔鏡外科雜志，2005，10（04）：254－255.