北京市大興區(qū)黃村鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務中心（102612）孫建軍

作為農(nóng)村三級醫(yī)療預防保健網(wǎng)絡的重要基礎，鄉(xiāng)村醫(yī)生和村級衛(wèi)生室在農(nóng)村醫(yī)療、預防保健及計劃生育技術服務等方面起著舉足輕重的作用，位于處理各類突發(fā)性公共衛(wèi)生事件的前沿，同時也處在突發(fā)性公共衛(wèi)生事件應急體系的底部。近年來，農(nóng)村的醫(yī)療保障政策經(jīng)過了數(shù)次調(diào)整，極大地改善了農(nóng)村地區(qū)的就醫(yī)狀況。但農(nóng)村衛(wèi)生室仍存在所有權和管理權分離、鄉(xiāng)村醫(yī)生處境尷尬等問題，筆者就此對北京市大興區(qū)黃村鎮(zhèn)農(nóng)村衛(wèi)生室及鄉(xiāng)村醫(yī)生進行了調(diào)查，現(xiàn)將結(jié)果報告如下：

1 資料和方法

1.1 基本情況 到2009年底，全鎮(zhèn)共有鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院2所，村衛(wèi)生室37個（因村莊拆遷停診8所），鄉(xiāng)村醫(yī)生61名，在崗執(zhí)業(yè)鄉(xiāng)村醫(yī)生41名（在村衛(wèi)生室執(zhí)業(yè)31人、在醫(yī)院執(zhí)業(yè)10人）。其中，村委會提供業(yè)務用房村衛(wèi)生室8個，鄉(xiāng)醫(yī)自己提供業(yè)務用房的21個。在崗鄉(xiāng)醫(yī)性別構(gòu)成為男性為16人；女性為25人；在崗鄉(xiāng)醫(yī)年齡構(gòu)成：年齡最小的為34歲，最大的為76歲，其中， 31～40歲的有8人；41～50歲的有8人；51～60歲的有19人；61～70歲的為5人；70歲以上1人；文化程度：小學文化1人，初中文化10人，高中文化13人，中專文化11人，大專文化6人。全鎮(zhèn)村衛(wèi)生室藥品的收入占業(yè)務收入的80%，有些甚至超過了90%。

2 結(jié)果

2.1 農(nóng)村衛(wèi)生室分布平均，未能實現(xiàn)村村覆蓋。農(nóng)村衛(wèi)生室與當?shù)厣鐓^(qū)衛(wèi)生服務中心所轄的社區(qū)衛(wèi)生服務站不僅沒有形成互補，反而形成不良競爭局面。

2.2 鄉(xiāng)村醫(yī)生人員老化，后繼乏人。目前本鎮(zhèn)鄉(xiāng)醫(yī)中，50歲以上的占60.9%，超過70歲的繼續(xù)執(zhí)業(yè)者1名， 30歲以下的沒有。

2.3 鄉(xiāng)村醫(yī)生行醫(yī)資格遭質(zhì)疑。2001年5月24日，五部委《關于農(nóng)村衛(wèi)生改革與發(fā)展的指導意見》提出，要加強現(xiàn)有鄉(xiāng)村醫(yī)生的學歷教育，新進入村衛(wèi)生室的人員應具備執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格，力爭用10年時間在大部分農(nóng)村地區(qū)完成鄉(xiāng)村醫(yī)生向執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師的轉(zhuǎn)化[3]。然而，鄉(xiāng)村醫(yī)生目前面臨非法行醫(yī)的尷尬。2009年，大興區(qū)只有3名鄉(xiāng)村醫(yī)生取得執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格。

2.4 農(nóng)村衛(wèi)生室存留、鄉(xiāng)醫(yī)的基本待遇及養(yǎng)老保險待解決。隨著新城周邊村莊的整體拆遷和危舊房改造，村民分散到新城各個小區(qū)居住，村委會改為居委會，農(nóng)村衛(wèi)生室的服務對象消失，有的農(nóng)村衛(wèi)生室停診，有的則就近租用城鎮(zhèn)周邊的門臉房以村衛(wèi)生室的名義繼續(xù)執(zhí)業(yè)。由于執(zhí)業(yè)性質(zhì)和所有制形式發(fā)生改變，停業(yè)鄉(xiāng)醫(yī)以及異地執(zhí)業(yè)的鄉(xiāng)醫(yī)基本待遇的發(fā)放和養(yǎng)老保險的繳納無法可依。

2.5 村衛(wèi)生室的所有權與管理權分離。大興區(qū)衛(wèi)生局負責農(nóng)村衛(wèi)生室的審批發(fā)證工作；區(qū)衛(wèi)生監(jiān)督、藥監(jiān)部門負責對農(nóng)村衛(wèi)生室的依法執(zhí)業(yè)情況進行管理；衛(wèi)生院受區(qū)衛(wèi)生局委托，負責轄區(qū)內(nèi)村衛(wèi)生室的業(yè)務指導、績效考核工作。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院對村級衛(wèi)生機構(gòu)的管理只是一種委托管理，缺乏必要的監(jiān)管機制和法律手段 。

3 討論

3.1 農(nóng)村衛(wèi)生室是我國醫(yī)療體系非常重要的組成部分，赤腳醫(yī)生（1981年后稱鄉(xiāng)村醫(yī)生）是我國衛(wèi)生隊伍的一支重要力量。隨著市場化對原有集體經(jīng)濟的瓦解，依托生產(chǎn)大隊建立起來的衛(wèi)生室、“赤腳醫(yī)生”、合作醫(yī)療制度相繼解體。鄉(xiāng)村醫(yī)生一部分回家務農(nóng)，一部分優(yōu)秀分子被調(diào)入鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，一部分繼續(xù)行醫(yī)，但是身份發(fā)生了變化，他們大部分把農(nóng)村衛(wèi)生室建在家里，最終成為自主經(jīng)營、自負盈虧的市場主體[1]。

1994年《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》及配套規(guī)章頒布后，一些有意愿繼續(xù)從事鄉(xiāng)醫(yī)工作的鄉(xiāng)醫(yī)通過資格和行醫(yī)許可、執(zhí)業(yè)條件、規(guī)章制度、考核培訓等諸多方面的認定，取得農(nóng)村衛(wèi)生室執(zhí)業(yè)許可證，成為目前大多數(shù)村莊的村級衛(wèi)生機構(gòu)[2]。

事實上，農(nóng)民居住分散和農(nóng)村熟人社會的特征及農(nóng)民對中醫(yī)中藥的認同，是農(nóng)村衛(wèi)生室存在的社會基礎；鄉(xiāng)村醫(yī)生在民間的生存狀態(tài)及低成本的運作方式，能快捷而有效地滿足農(nóng)民群眾的一般醫(yī)療需求。

新一輪醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的公益性方向已明確，但制度的推進與滲透畢竟有一個過程。人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務這一目標，注定是一個漸進的歷史進程。在這個過程中，農(nóng)村衛(wèi)生室的必要性與重要性將進一步凸顯[4]。

3.2 筆者認為，在今后一個相當長的時期內(nèi)，農(nóng)村衛(wèi)生室必須保留并應得到各級政府有利的扶持與監(jiān)管。在職能上，農(nóng)村衛(wèi)生室除承擔“基本醫(yī)療服務”外，更須加強傳染病防治、婦幼保健、愛國衛(wèi)生、健康教育等社會公共衛(wèi)生服務職能, 通過各項激勵機制，把在醫(yī)院、衛(wèi)生院的非在編全科醫(yī)生吸引到村衛(wèi)生室工作。

3.3 針對鄉(xiāng)村醫(yī)生年齡老化現(xiàn)象及我國鄉(xiāng)村醫(yī)生工作任務繁重、復雜的實際情況，建議《鄉(xiāng)村醫(yī)生從業(yè)管理條例》第十四條不予注冊的內(nèi)容增加對鄉(xiāng)村醫(yī)生注冊年齡的限制，如男性超過60歲，女性超過55歲或身體條件不能勝任鄉(xiāng)村醫(yī)生工作的情況不再予以注冊；而對于年齡46周歲以上，工作滿20年，具有中專及以上學歷者，可免試直接轉(zhuǎn)為執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師。同時要求新進的鄉(xiāng)村醫(yī)生一定要具備執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師資格。

3.4 從長遠看，提高農(nóng)村衛(wèi)生服務，關鍵還在提高鄉(xiāng)村醫(yī)生的素質(zhì)。優(yōu)化農(nóng)村衛(wèi)生服務隊伍，建立和完善補充進入機制，用合格的醫(yī)生占領農(nóng)村醫(yī)療陣地。建議主管部門調(diào)整現(xiàn)有教育資源，高等醫(yī)學院校和中等衛(wèi)生學校要增加為農(nóng)村基層培養(yǎng)人才的意識，調(diào)整招生計劃，拓寬專業(yè)口徑，加強全科醫(yī)學專業(yè)人才培養(yǎng)，最好通過“村來村去”的人才培養(yǎng)模式為農(nóng)村培養(yǎng)更多合格的、符合農(nóng)村發(fā)展需要的衛(wèi)生專業(yè)人才。

3.5 對于拆遷后服務對象已經(jīng)分散的農(nóng)村衛(wèi)生室區(qū)應進行合并、調(diào)整及重組，在征得鄉(xiāng)醫(yī)本人同意后去填補其他村衛(wèi)生室的空白，補充擴大人群覆蓋面，提高公共衛(wèi)生的服務水平。