廣東藥學(xué)院（510006）孟光興

衛(wèi)生部2009年2月公布的《第四次國家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查主要結(jié)果》表明，參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)的比例為44.2%，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保率為12.5%；在我國的農(nóng)村地區(qū)，擁有各種社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)人口的比例達(dá)到92.5%。也就是說，城鎮(zhèn)居民中沒有保障的比例高達(dá)43.3%，而由于新型農(nóng)村合作醫(yī)療的廣泛推行，農(nóng)村地區(qū)無醫(yī)療保障的人口比例只有7.5%。城鎮(zhèn)低收入人群因沒有醫(yī)療保障，城鎮(zhèn)低收入人群應(yīng)住院而未住院的比例達(dá)到41%，遠(yuǎn)高于一般收入人群。以廣東省為例，過去十年中，不論城鎮(zhèn)還是農(nóng)村，不同經(jīng)濟(jì)收入水平人群的衛(wèi)生服務(wù)利用差距不但沒有縮小，反而進(jìn)一步加劇。過去十年間，城鄉(xiāng)居民未就診率、未住院率呈逐步上升趨勢。近一年來，隨著新型農(nóng)村合作醫(yī)療工作的推進(jìn)，農(nóng)村居民患病未就診、未住院的比率開始下降，但是城鎮(zhèn)低收入人群卻沒有得到相應(yīng)的改善。種種情況表明，隨著國家醫(yī)療衛(wèi)生工作不斷完善及農(nóng)村新型合作醫(yī)療工作的不斷推進(jìn)，醫(yī)療保障最為缺乏的不再是農(nóng)民，而是城鎮(zhèn)低收入人群。我國繼續(xù)完善醫(yī)療保障工作的重點(diǎn)在于建立一套能滿足城鎮(zhèn)低收入人群基本醫(yī)療需要的醫(yī)療保障體系。

1 國外城鎮(zhèn)低收入人群醫(yī)療保障問題研究

關(guān)于低收入人群醫(yī)療保障制度，各國的差異較大，不僅保障的形式不同，保障的水平差異也較大。國外醫(yī)療保障制度有四種類型：一是由政府出資建立單獨(dú)的保障制度，比較典型的是美國針對(duì)低收入人群和老人的醫(yī)療救助與醫(yī)療照顧制度。二是通過政府立法免除低收入人群的繳費(fèi)或者納稅義務(wù)，統(tǒng)一參加針對(duì)一般人群的醫(yī)療制度。如德國規(guī)定，無收入職工的配偶和子女可以免除繳納保險(xiǎn)費(fèi)義務(wù)。三是通過政府代繳費(fèi)用并參加一般人員的醫(yī)療保障制度，比較典型的是我國臺(tái)灣實(shí)行的全民健康保險(xiǎn)制度。該制度規(guī)定，低收入人群保費(fèi)額度按平均繳費(fèi)額度計(jì)算，全部由中央和地方政府財(cái)政負(fù)擔(dān)。四是混合救濟(jì)制度。采取的方式是醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)減免費(fèi)制度和發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用的補(bǔ)貼制度，這種方式往往多為醫(yī)療保障制度上不完善、經(jīng)濟(jì)水平不高的國家所采用。

范桂高[1]等對(duì)35個(gè)發(fā)展中國家的低收入人群基本醫(yī)療保障政策進(jìn)行研究后發(fā)現(xiàn)，所有國家都有減免費(fèi)用的政策，通過政府財(cái)政支出的方式，對(duì)低收入人群的部分醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行減免。

在調(diào)查的35個(gè)國家中有26個(gè)國家采用收費(fèi)制，對(duì)低收入人群收取部分醫(yī)療費(fèi)用，典型的國家包括喀麥隆、南非、伊朗等。

另有9個(gè)國家對(duì)低收入人群的醫(yī)療服務(wù)不收費(fèi)，典型的國家包括印度、蒙古、菲律賓等。在其調(diào)查范圍內(nèi)的全部國家中，都強(qiáng)調(diào)根據(jù)支付能力來繳費(fèi)，支付能力強(qiáng)的人群應(yīng)該多繳費(fèi)，支付能力弱的人群應(yīng)該少繳費(fèi)，付不起錢的病人予以免費(fèi)，在獲得健康權(quán)方面人人平等。如肯尼亞政府宣布，凡肯尼亞人有權(quán)享受所能提供的高質(zhì)量的醫(yī)療保健，繳不起費(fèi)的則免收醫(yī)療費(fèi)。

近年來，印度在低收入人群醫(yī)療保障方面取得的成就有目共睹，該國醫(yī)療保障制度的核心思想是運(yùn)用經(jīng)濟(jì)和行政杠桿，制定一系列行之有效的公共政策，既使富人享受高水準(zhǔn)的醫(yī)療服務(wù)，也使低收入人群享受基本的醫(yī)療保障。20世紀(jì)80年代初，印度政府制定了在全國逐步建立三級(jí)醫(yī)療保健網(wǎng)的目標(biāo)。這一網(wǎng)絡(luò)包括保健站、初級(jí)保健中心和社區(qū)保健中心，免費(fèi)向低收入人群提供醫(yī)療服務(wù)。免費(fèi)項(xiàng)目包括掛號(hào)費(fèi)、檢查費(fèi)、住院費(fèi)、治療費(fèi)、急診搶救的一切費(fèi)用，甚至還包括住院病人的伙食費(fèi)。印度政府衛(wèi)生補(bǔ)貼和社會(huì)保障的主要受益人是低收入人群，這是其醫(yī)療衛(wèi)生體制相對(duì)公平的根本原因。

2 對(duì)城鎮(zhèn)低收入人群醫(yī)療保障問題的思考

2.1 關(guān)于公平與效率兼顧的思考 我國現(xiàn)有醫(yī)療保障體系的不公平性主要體現(xiàn)在三個(gè)方面：一是籌資公平性不合理；二是對(duì)低收入人群的補(bǔ)助比例偏低；三是衛(wèi)生服務(wù)利用的公平性差。國務(wù)院發(fā)展研究中心課題組在其報(bào)告中指出，在公平性方面，不同社會(huì)成員醫(yī)療衛(wèi)生需求的實(shí)際被滿足程度，由于收入差距的擴(kuò)大而嚴(yán)重地兩極分化。富裕社會(huì)成員的醫(yī)療衛(wèi)生需求可以得到充分滿足，多數(shù)社會(huì)成員（包括相當(dāng)多農(nóng)村人口以及部分城市居民）的醫(yī)療衛(wèi)生需求，出于經(jīng)濟(jì)原因很難得到滿足，貧困階層則連最基本的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)都享受不到[2]。

根據(jù)健康公平的內(nèi)涵要求，相同健康需要應(yīng)該獲得相同衛(wèi)生服務(wù)，弱勢人群的健康狀況比普通人群差，但衛(wèi)生服務(wù)利用率卻低得多，完善城鎮(zhèn)低收入人群醫(yī)療保障體系符合公平原則。但就目前情況而言，由于有限衛(wèi)生服務(wù)資源得不到合理配置，不僅降低了資源的使用效率，而且也損害了衛(wèi)生服務(wù)的公平性。相關(guān)制度規(guī)定，享有低保的家庭必須在定點(diǎn)醫(yī)院就診，才能享受優(yōu)惠政策，而定點(diǎn)醫(yī)院通常是社區(qū)醫(yī)院，無論在醫(yī)務(wù)人員、檢查設(shè)備還是技術(shù)上，都與大型醫(yī)院有一定的差距。同時(shí)，卻又出現(xiàn)大量常見病患者擠大醫(yī)院的情況，致使有限的醫(yī)療資源利用效率大大降低。

筆者認(rèn)為，我國醫(yī)療保障制度改革的近期目標(biāo)應(yīng)該主要解決公平性問題；中期目標(biāo)應(yīng)該在解決公平性的條件下，解決效率性較差的問題；長期目標(biāo)應(yīng)該是堅(jiān)持公平性的前提下，兼顧效率。

基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度是針對(duì)大多數(shù)人群的一項(xiàng)重要醫(yī)療保障制度，也是城鎮(zhèn)低收入人群最主要的一種醫(yī)療保障。在實(shí)施過程中，筆者發(fā)現(xiàn)兩種情況，一是沒錢的進(jìn)不來，一些城鎮(zhèn)低收入人群并沒有納入到現(xiàn)有基本醫(yī)療保險(xiǎn)體系中，對(duì)一個(gè)國家來說，單純?cè)O(shè)計(jì)一個(gè)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度仍不能解決所有城鎮(zhèn)低收入人群的醫(yī)療保障問題；對(duì)于已加入基本醫(yī)療保險(xiǎn)體系的城鎮(zhèn)低收入人群而言，由于報(bào)銷比例限制，部分城鎮(zhèn)低收入人群仍不能承擔(dān)自付部分，因此，對(duì)于這部分人群而言，現(xiàn)有醫(yī)療保險(xiǎn)支付水平明顯偏低。因此，解決城鎮(zhèn)低收入人群醫(yī)療保障問題的思路之一，是建立配套制度有效緩解其支付負(fù)擔(dān)，最好的辦法是對(duì)城鎮(zhèn)低收入人群進(jìn)行二次補(bǔ)償。

對(duì)城鎮(zhèn)低收入人群進(jìn)行二次補(bǔ)償?shù)氖侄沃唬墙⒊擎?zhèn)低收入人群醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用補(bǔ)助體系。各地政府在規(guī)定最低生活保障線除保障基本生活需要以外，應(yīng)考慮基本醫(yī)療支出。應(yīng)由政府相關(guān)部門統(tǒng)一協(xié)作，民政部門確定城鎮(zhèn)低收入人群，社保部門制定優(yōu)惠政策，適當(dāng)降低城鎮(zhèn)低收入人群的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支付比例。

對(duì)城鎮(zhèn)低收入人群進(jìn)行二次補(bǔ)償?shù)氖侄沃菍?duì)其大病醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行補(bǔ)助。由于城鎮(zhèn)低收入人群健康狀況較差，慢性病患病率高，大病發(fā)生率也高，即使獲得了基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，大病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)仍然過重；少部分困難參保人群也可能因?yàn)榛即蟛《萑胴毨?。政府可以?duì)患病的城鎮(zhèn)低收入人群進(jìn)行一些大病服務(wù)項(xiàng)目補(bǔ)貼，根據(jù)醫(yī)療保障情況，劃分為有醫(yī)保與無醫(yī)保兩類，分別給予不同比例、限額的補(bǔ)貼，這可從政府解困基金中列支。

2.2 關(guān)于政府對(duì)醫(yī)療資源投入的思考 即使與其他發(fā)展中國家相比，中國的公共健康支出仍然處在非常低的水平。國家衛(wèi)生醫(yī)療資金投入不足，是宏觀上醫(yī)療保險(xiǎn)資金短缺的一個(gè)原因。政府財(cái)政對(duì)醫(yī)療資源投入不足對(duì)醫(yī)療保障體系的完善產(chǎn)生十分不利的影響，醫(yī)療保險(xiǎn)基金始終處于“捉襟見肘”的狀態(tài)。與此同時(shí)，由于醫(yī)療服務(wù)結(jié)構(gòu)未理順，沒有滿足患者合理的醫(yī)療需求，使資金流向高成本的大醫(yī)院，使有限醫(yī)保資金沒有得到有效利用。我國衛(wèi)生資源配置呈現(xiàn)出“倒三角”的不合理形狀，大量的衛(wèi)生資源投入到以三甲醫(yī)院為代表的中心醫(yī)院，而大量的基層醫(yī)院獲得的資源卻很少[3]。

因此，我國政府在醫(yī)療資源投入方面的現(xiàn)狀是，醫(yī)療資源投入不足與投入不合理并存。從衛(wèi)生服務(wù)需要與資源配置效率看，“正三角”配置結(jié)構(gòu)最優(yōu)。城鎮(zhèn)低收入人群的社會(huì)經(jīng)濟(jì)學(xué)特征，使他們更傾向于利用基層衛(wèi)生服務(wù)。城鎮(zhèn)低收入人群的健康水平低于普通人群，而健康投資同樣符合邊際效用遞減規(guī)律，同樣的醫(yī)療保障不僅在一定程度上消除他們衛(wèi)生服務(wù)可及性的經(jīng)濟(jì)障礙，而且?guī)砀叩慕】颠呺H效用改善，從而提高社會(huì)衛(wèi)生投資的效率。

2.3 關(guān)于拓寬資金來源的思考 解決城鎮(zhèn)低收入人群醫(yī)療保障問題需要大量的資金支持，我國正面臨政府資金投入不足與籌資渠道較少的現(xiàn)實(shí)，因此拓寬資金來源就成為解決籌資問題的手段之一。在實(shí)際操作中，可由政府財(cái)政提供啟動(dòng)資金，發(fā)動(dòng)社會(huì)各方支持，接受企業(yè)、慈善福利機(jī)構(gòu)、醫(yī)院、國際組織的捐贈(zèng)，并從福利彩票中提取部分資金，設(shè)立社會(huì)醫(yī)療救助基金，?？顚Ｓ茫捎缮绫C(jī)構(gòu)管理。有條件的社區(qū)也可建立醫(yī)療救助基金，服務(wù)于本社區(qū)的低收入人群。根據(jù)基金進(jìn)帳情況，每年提取一定本金與全部利息用于城鎮(zhèn)低收入人群的醫(yī)療救助，主要用于無醫(yī)保、無固定收入、無依靠的特困人群，設(shè)定起付線與最高限額，并規(guī)定補(bǔ)助比例，做到既能保障基本衛(wèi)生服務(wù)，又不承擔(dān)過高風(fēng)險(xiǎn)，發(fā)揮救急濟(jì)困作用。