蔡美云

(江蘇省泰興市人民醫(yī)院腫瘤科,江蘇泰興,225400)

多西他賽系具有獨(dú)特作用機(jī)制的新一代抗癌藥,在乳癌、肺癌、婦科腫瘤等多種惡性腫瘤的治療中得到廣泛應(yīng)用。多西他賽+順鉑方案是目前國(guó)內(nèi)外最受歡迎和值得推廣的治療多種惡性腫瘤的黃金組合方案。隨著注射用多西他賽的廣泛應(yīng)用,其不良反應(yīng)報(bào)道也逐漸增多[1],常見毒性反應(yīng)有骨髓抑制、過(guò)敏反應(yīng)、體液滯留、消化道反應(yīng),偶有皮膚反應(yīng),包括四肢及手足皮膚脫屑、指甲剝離、靜脈炎。本科2010年6～8月共使用多西他賽治療宮頸癌20例,乳腺癌16例,肺癌10例,發(fā)生滲出引起皮膚反應(yīng)1例,現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

患者女,49歲,宮頸癌術(shù)后1月余,2010年7月20日予以多西他賽聯(lián)合表柔吡星行全身化療,護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑予化療前1 d口服地塞米松8 mg,2次/d,連續(xù)3 d,選擇右手背處建立靜脈通路,并告知患者在輸入化療藥物時(shí)的有關(guān)注意事項(xiàng),患者表示配合治療。予多西他賽60 mg加入5%葡萄糖250 mL靜脈點(diǎn)滴持續(xù)1 h,輸液過(guò)程中患者如廁,不慎將藥液外漏,立即停止輸液并給予緊急處理,第2～3天未訴不適,第4天,患者訴右手背穿刺處疼痛、紅腫,由于采取及時(shí)有效的護(hù)理,患者紅、腫、痛癥狀逐漸緩解,局部表皮脫落,14 d后愈合,留有色素沉著。

1.2 靜脈滲漏診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]

有靜脈輸液史,由于某些原因發(fā)生不同程度的藥液滲漏,造成局部紅腫疼痛,特別是輸入刺激性較強(qiáng)的藥物時(shí),常因各種原因滲漏到組織中,導(dǎo)致壞死和神經(jīng)局部腫脹,輕者引起酸、麻、脹、痛等刺激癥狀,重者出現(xiàn)紅斑、水皰,甚至由于炎癥介質(zhì)的作用或藥物的毒性作用,出現(xiàn)局部組織、肌腱與關(guān)節(jié)的損害,臨床上常稱之為“靜脈滲漏性損傷”[3]。處理不當(dāng)可造成瘢痕攣縮、關(guān)節(jié)僵硬,導(dǎo)致功能障礙。

1.3 處理方法

發(fā)生輸液滲漏后,立即停止輸液并應(yīng)用原針頭接一無(wú)菌注射器進(jìn)行強(qiáng)力抽吸,盡可能將針頭皮管內(nèi)及皮下水皰吸出。局部使用解毒劑,方法如下:局部常規(guī)消毒后,用無(wú)菌注射器抽取氟米松5 mg+利多卡因100 mg,由腫脹區(qū)域外緣向內(nèi)做多點(diǎn)注射,封閉液體用量。繼用硫酸鎂濕敷,2次/d,喜遼妥軟膏外涂。滲出后第4天右手背出現(xiàn)腫、痛、燒灼感、皮膚呈鮮紅色,范圍 3 cm×4 cm,分別給予50%硫酸鎂濕敷,膚疾洗劑,百多邦軟膏外涂,紅、腫、熱、痛未見緩解,范圍增大至11 cm×12 cm且表皮出現(xiàn)小水皰。改用濕潤(rùn)燒傷膏1次/4 h,涂后覆蓋一層無(wú)菌紗布,用保鮮膜蓋于無(wú)菌紗布上,用冰袋冰敷30 min后間隔10 min,如此持續(xù)冰敷,夜間暫停,以免凍傷。外涂濕潤(rùn)燒傷膏4 h后,患者訴皮膚燒灼感及疼痛減輕。2 d后患者皮膚由鮮紅色轉(zhuǎn)為暗紅色,10 d后,患者手部皮膚脫屑后愈合,留有色素沉著。

2 護(hù) 理

2.1 用藥前護(hù)理評(píng)估

除對(duì)患者的全身狀況、心理狀況、藥物過(guò)敏史和健康知識(shí)進(jìn)行評(píng)估外,還應(yīng)對(duì)患者局部狀況進(jìn)行評(píng)估,如有無(wú)水腫、靜脈曲張、皮膚改變等。

2.2 加強(qiáng)溝通,減少護(hù)患糾紛[4]

首先要告知患者及家屬化療的重要性,詳細(xì)介紹多西他賽類化療藥物的作用、效果、注意事項(xiàng)及可能發(fā)生的不良反應(yīng),提高患者對(duì)化療藥物滲漏的認(rèn)識(shí)及防范能力,消除恐懼心理,增強(qiáng)積極配合治療的信心。同時(shí)教會(huì)患者輸液肢體保護(hù),積極做好化療中的交流,使患者及家屬能主動(dòng)參與護(hù)理活動(dòng)。同時(shí)要做好心理護(hù)理,此類患者易發(fā)生糾紛,應(yīng)多與患者溝通,取得患者的信任和理解,減少因化療藥物外滲引起的護(hù)患糾紛。

2.3 建立良好的靜脈通路

穿刺時(shí)應(yīng)選擇粗直、彈性好、避開關(guān)節(jié)處的血管進(jìn)行穿刺,盡量不選擇手背靜脈及下肢靜脈穿刺。切忌連續(xù)多次使用一條血管穿刺進(jìn)行化療,以保證其進(jìn)行自身修復(fù)的時(shí)間,避免外滲。

2.4 選擇最佳的靜脈留置方法以減少靜脈炎的發(fā)生

給患者使用多西他賽藥化療時(shí)盡可能應(yīng)用靜脈留置套管針及中心靜脈置管[5],可減少藥物滲出或發(fā)生靜脈炎。特別是中心靜脈置管可長(zhǎng)時(shí)間置于靜脈內(nèi),減少了靜脈穿刺次數(shù),減輕了患者的痛苦,延長(zhǎng)了每次靜脈穿刺間隔時(shí)間,使靜脈輸液更加方便,并可減輕了護(hù)士的工作量。

2.5 化療前給予靜滴或口服地塞米松

地塞米松為一皮質(zhì)類固醇激素,相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道肯定了它在靜脈化療中預(yù)防靜脈炎的作用[6-7]。它主要是通過(guò)降低血管通透性、減少滲出、減輕炎癥擴(kuò)散 ,阻斷致炎、致痛、致敏物質(zhì)的釋放,促進(jìn)組織修復(fù)起作用。

2.6 加強(qiáng)巡視觀察

在給患者靜脈滴注多西他賽化療藥物時(shí)應(yīng)加強(qiáng)巡視,嚴(yán)密觀察穿刺局部肢體有無(wú)異常表現(xiàn)。重視患者的疼痛主訴,鑒別疼痛原因,若懷疑藥物外滲,應(yīng)立即停止輸液,重新更換注射部位并采取積極有效的治療及護(hù)理措施,消除局部組織水腫和藥物對(duì)細(xì)胞的毒性作用。

2.7 藥物滲出后引起皮膚反應(yīng)的處理

立即停止輸液,安撫好患者,減輕患者恐懼焦慮情緒,取得患者理解與配合。

局部使用解毒劑:可用氟美松5 mg+利多卡因100 mg進(jìn)行局部封閉,利多卡因可阻斷局部惡性傳導(dǎo),減少局部組織血管收縮,改善局部缺氧,且利多卡因通透力強(qiáng),粘膜吸收快,是作用較強(qiáng)的表面麻醉藥,用藥安全,毒副作用小[8],而地塞米松能減輕和防止組織對(duì)炎癥的反應(yīng),從而減輕炎癥表現(xiàn)。因此,利多卡因與地塞米松聯(lián)合使用可使藥液迅速吸收,增加療效,并在短時(shí)間內(nèi)減輕疼痛。

50%硫酸鎂濕敷:利用硫酸鎂的高滲作用,經(jīng)皮膚直接吸收至皮下,使血管平滑肌松弛,解除血管痙攣,擴(kuò)張毛細(xì)血管,改善微循環(huán),解除局部炎癥[9]。而濕敷穿透力強(qiáng),鎂離子直接作用表淺靜脈,使表淺靜脈擴(kuò)張充盈,濕敷可加強(qiáng)硫酸鎂作用[10-11],改善微循環(huán),從而達(dá)到消炎、去腫作用。

局部冷敷:多西他賽化療藥引起患者局部皮膚反應(yīng)時(shí)切忌局部熱敷,可行局部冷敷,使毛細(xì)血管收縮,減少藥液向周圍組織擴(kuò)散,抑制細(xì)胞活動(dòng),從而使神經(jīng)末梢的敏感性降低而減輕疼痛[12]。

采用濕潤(rùn)燒傷膏外涂:濕潤(rùn)燒傷膏主要成分為黃芩、黃柏、黃連等,有清熱解毒、止痛、生肌、抗炎和促進(jìn)潰瘍愈合的作用。濕潤(rùn)燒傷膏的局部藥物成分被吸收后在皮下組織細(xì)胞表面起作用,從而減少了細(xì)胞內(nèi)化學(xué)介質(zhì),如K+等致痛物質(zhì)的釋放,由此減輕了對(duì)神經(jīng)末梢痛覺(jué)感受器的刺激作用而達(dá)到鎮(zhèn)痛作用。實(shí)踐證明,對(duì)于多西他賽化療藥引起局部皮膚水腫及壞死等遲發(fā)性反應(yīng)者濕潤(rùn)燒傷膏外涂加硫酸鎂與地塞米松注射液濕敷,能獲得顯著效果。

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