羅秀華,馮淑琴,張麗娟

(江蘇省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院急診科,江蘇南京,210028)

隨著社會的發(fā)展和醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變,護(hù)理模式由疾病為中心轉(zhuǎn)變?yōu)橐曰颊邽橹行摹⒁袁F(xiàn)代護(hù)理為指導(dǎo),全面貫徹護(hù)理程序的一種工作模式。西醫(yī)護(hù)理更強(qiáng)調(diào)有針對性地對臨床出現(xiàn)的癥狀進(jìn)行及時(shí)有效的護(hù)理,它是通過對護(hù)理對象和相關(guān)事物進(jìn)行全面評估,并根據(jù)患者的病情進(jìn)行診斷、計(jì)劃、實(shí)施、評價(jià),是一個(gè)動態(tài)的、有步驟的護(hù)理過程,并在這個(gè)過程中不斷進(jìn)行反饋,提高護(hù)理效果。而中醫(yī)護(hù)理則是強(qiáng)調(diào)整體觀和辯證施護(hù),以四診手段進(jìn)行綜合評估,因人、因時(shí)、因癥而異采取不同的護(hù)理措施[1]。在護(hù)理藥物中毒患者時(shí),作者把中西醫(yī)理論有機(jī)結(jié)合起來運(yùn)用于護(hù)理過程中,使觀察病情的內(nèi)容更豐富、全面,護(hù)理措施更具體與完善,患者能得到系統(tǒng)的、全面的整體護(hù)理,取得了較好的效果。本文總結(jié)搶救78例藥物中毒患者的護(hù)理體會。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本院2009年所搶救的藥物中毒患者,其中男21例,女57例,年齡2～77歲,平均33.4歲。78例藥物中毒患者中有機(jī)磷農(nóng)藥中毒9例,安眠藥中毒30例,藥酒中毒3例,降壓藥中毒20例,其他藥物中毒16例。由中毒至就診時(shí)間為30 min～26 h,平均為6 h。中西醫(yī)結(jié)合治療38例,血液灌流6例。中毒病因有自殺、誤服、服用藥物過量或藥物炮制方法不當(dāng)?shù)取?/p>

1.2 治療

接診人員對患者立即評估、判斷病情,詳細(xì)詢問中毒史,初步確認(rèn)藥物中毒種類,同時(shí)詢問其他病史,是否有洗胃的禁忌,若沒有,遵醫(yī)囑立即洗胃。待催吐、徹底洗胃、導(dǎo)瀉結(jié)束后,根據(jù)藥物種類使用特效解毒劑,必要時(shí)進(jìn)行血液灌洗治療;對于神志不清甚至昏迷的患者,首先應(yīng)保持呼吸道通暢;若有氣管堵塞情況,應(yīng)立即行氣管切開。有機(jī)磷中毒治療常規(guī)應(yīng)用阿托品,膽堿酯酶復(fù)能劑,利尿,輔助呼吸,必要時(shí)使用中樞興奮劑、升壓藥等措施,旨在控制癥狀和支持生命器官為血液灌流打好基礎(chǔ)。必要時(shí)盡早前往血液凈化室行血液灌流治療。

催吐法:用于口服有毒藥物1～3 h內(nèi),此時(shí)毒物吸收較少,患者神志清,嘔吐反應(yīng)存在。首先囑患者適量飲水,以手指或壓舌板刺激患者咽后壁舌根處促進(jìn)嘔吐,嘔吐后飲水,如此反復(fù)多次。亦可用白礬0.15～0.3 g溫開水調(diào)服。或生雞蛋10～20個(gè),取蛋清加明礬3～6 g攪勻口服。

洗胃法:洗胃是搶救服毒者生命的關(guān)鍵。一般服毒者如無洗胃的禁忌,一律要在6 h內(nèi)迅速、徹底洗胃,超過6 h以上者,也要爭取盡可能洗胃。對病情危重,呼吸功能不全的患者給予氣管插管后再洗胃[2]。洗胃液的溫度25～38℃,洗胃液的量每次控制在300～500 mL,總量不超過10 L,重度有機(jī)磷農(nóng)藥中毒洗胃液可適當(dāng)增加,以胃洗出液無毒藥氣味為止。對攝入大劑量毒物而未出現(xiàn)癥狀者,也應(yīng)立即洗胃處理。洗胃時(shí)取左側(cè)臥位,插管時(shí)動作要輕快,切勿損傷食管粘膜或誤入氣管。在洗胃過程中患者感覺腹痛,且流出血性灌洗液或出現(xiàn)休克現(xiàn)象,應(yīng)立即停止操作,并通知醫(yī)生進(jìn)行處理[3]。在洗胃過程中,還應(yīng)隨時(shí)觀察患者脈搏、呼吸、血壓的變化,配合醫(yī)生做好相應(yīng)的急救措施,并作好詳細(xì)記錄。對昏迷患者洗胃應(yīng)謹(jǐn)慎,應(yīng)取去枕平臥位,頭偏向一側(cè),以免分泌物誤入氣管。洗胃液根據(jù)藥物種類,使用特效解毒劑或大量的溫開水。

瀉下法:用番瀉葉15 g泡水服用,或金銀花60 g煎水服用,或用50%硫酸鎂導(dǎo)瀉。

灌腸法:用生理鹽水100 mL加大黃6 g保留灌腸。

吸附法:取活性炭20～30 g,用 40℃以下的溫水200～300 mL調(diào)服或胃管注入,以吸附清除患者體內(nèi)毒素。

血液灌流法:血液灌流常用于搶救外源性或內(nèi)源性中毒的患者。本院血液灌流采用低分子肝素作為抗凝劑,來防止因血液灌流造成血小板損傷而引起的出血,血液灌流量控制在 150～250 mL/min,灌流時(shí)間1.5～2.5 h/次,可有效控制血液灌流引起的嘔血和黑便,對毒物及藥物的清除效果好。

1.3 結(jié)果

78例患者治愈77例,有效率98.71%,死亡1例。

2 護(hù) 理

2.1 嚴(yán)密觀察病情變化

給予患者心電監(jiān)護(hù),嚴(yán)密監(jiān)測患者的血壓、脈搏、呼吸、血氧飽和度,同時(shí)注意觀察神志、瞳孔及尿量的變化,并做好記錄。發(fā)現(xiàn)異常,及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生并配合處理。對有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的患者,掌握好“阿托品化”的指針。

2.2 保持呼吸道通暢與給氧治療

昏迷患者取去枕平臥位,頭偏向一側(cè),防止舌后墜,并及時(shí)吸凈口腔內(nèi)分泌物,保持呼吸道通暢。予以氧氣吸入,改善因呼吸困難而造成的缺氧與糾正紫紺,必要時(shí)行氣管插管或氣管切開,呼吸機(jī)輔助呼吸。

2.3 建立靜脈通路

洗胃同時(shí)開通靜脈通路,使用22 G或24 G靜脈留置針在患者上肢肘正中開通靜脈,這樣既便于護(hù)士洗胃操作,在患者躁動或不配合時(shí)防止輸液腫脹,也能遵醫(yī)囑給解毒劑解毒,輸注液體加速毒物排泄以及一般的保肝、保護(hù)胃黏膜治療。

2.4 血液灌流的護(hù)理

嚴(yán)格無菌操作:治療過程中,嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作原則,預(yù)防并發(fā)感染。

選擇合適的血管通路:靜脈可以選擇較粗的血管做穿刺點(diǎn),穿刺成功后連接動、靜脈管路。必要時(shí)可予靜脈插管。在血液灌流過程中應(yīng)密切注意保持管道暢通,避免受壓扭曲、反折、脫落。對昏迷、躁動、抽搐等患者適當(dāng)上約束帶,固定好手腳,以免穿刺針移位和脫出,影響治療正常進(jìn)行。

密切觀察病情:在灌流過程中,要嚴(yán)密觀察患者的病情變化及因灌流而引發(fā)的并發(fā)癥,如出血、灌流綜合征(血液灌流30 min后,個(gè)別患者出現(xiàn)寒戰(zhàn)、躁動及血壓下降等癥狀。出現(xiàn)該癥狀時(shí),予以保暖、地塞米松5～10 mg靜脈注射、調(diào)低血液灌流量在100 mL/min后癥狀可緩解,一般不需中斷血液灌流)等[4]。灌流中使用肝素劑量較大和血液有形成份與灌流裝置粘連或沉積,患者血小板值均有所降低,出血傾向仍存在。因此,灌流后應(yīng)定時(shí)監(jiān)測血小板及出凝血時(shí)間,注意穿刺部位局部壓迫止血,并觀察滲血、腫脹等出血現(xiàn)象。一旦發(fā)現(xiàn)出血應(yīng)立即進(jìn)行止血處理。

呼吸的監(jiān)測:安眠藥類可引起呼吸抑制,需密切觀察患者的呼吸情況。部分患者在灌流過程中常出現(xiàn)嘔吐,故昏迷患者頭應(yīng)偏向一側(cè),及時(shí)清除嘔吐物及呼吸道分泌物,保持呼吸道通暢,給予吸氧3～5 L/min[5]。

2.5 做好基礎(chǔ)護(hù)理

洗胃結(jié)束協(xié)助患者漱口,擦臉,必要時(shí)更換衣服,予患者保暖。對昏迷及呼吸、循環(huán)衰竭的患者口腔護(hù)理2次/d。同時(shí)做好皮膚護(hù)理,防止發(fā)生壓瘡。對昏迷、不配合患者要注意保護(hù),防止墜床。凡昏迷患者最好留置尿管,以便于毒物排出和觀察尿液色、質(zhì)、量,利于醫(yī)護(hù)人員了解患者出入量,并予患者會陰護(hù)理2次/d。

2.6 情志護(hù)理

服用藥物自殺的患者,服藥的原因是由于社會、家庭、自身等因素導(dǎo)致的心理失衡,因而采取極端的行為損壞自己,患者常伴有煩躁、易怒、沮喪,嚴(yán)重者還會出現(xiàn)情緒不穩(wěn)定、抑郁、恐懼等心理問題。護(hù)士要做耐心細(xì)致的開導(dǎo)、安慰工作,對意識逐漸恢復(fù)的自殺患者,要針對性地做好思想工作,鼓勵患者激發(fā)生存的勇氣和盡快康復(fù)的信心,同時(shí)做好家屬的工作,以便配合搶救期及恢復(fù)期的醫(yī)療護(hù)理工作順利進(jìn)行,力爭獲得滿意的療效。中醫(yī)一貫注重情志因素在治療與護(hù)理中的作用,心理因素能“致病”也能“治病”,告誡患者情志宜愉悅,不應(yīng)多思慮[2]。

2.7 使用中藥的護(hù)理

準(zhǔn)確執(zhí)行醫(yī)囑,將中藥藥粉充分溶解稀釋,向患者及家屬交待使用注意事項(xiàng),用藥后注意觀察藥物的療效及不良反應(yīng),如有異常及時(shí)通知醫(yī)生處理。

2.8 健康宣教

在3例藥酒中毒患者中,1例為2歲兒童誤服,2例為服用自行泡制的藥酒而致。對誤服的嬰幼兒,向家屬做好健教工作,告知他們,藥酒、農(nóng)藥或家里日常用藥等,切莫用普通的飲料瓶盛裝,也不能放置在小孩易于接觸到的地方,家長也應(yīng)加強(qiáng)對嬰幼兒的看護(hù),以防其誤服[6];對服用藥酒的患者,服用藥酒時(shí)一定要適合病情,用量要按要求飲用或遵醫(yī)囑,切忌過飲濫飲。更不可將幾種治療作用不同的藥酒同時(shí)或交叉服用,以免影響療效或引起不良反應(yīng)。服用藥酒后,不宜再服白酒,也不宜與白酒同飲。肝病、高血壓、冠心病等患者忌服藥酒。另外,一旦發(fā)生藥物中毒,應(yīng)立即就醫(yī),不要耽擱,以免延誤病情,造成不必要的損失。

3 討 論

大黃味苦,性寒,歸腎、大腸、肝經(jīng),大黃的主要致瀉成分是蒽醌衍生物[7],具有瀉熱通便、下積滯、潤燥軟堅(jiān)、解毒等功效。現(xiàn)代研究表明,藥物中毒后,大量毒物蓄積于胃腸道,洗胃可清除毒物,但常導(dǎo)致大量K+丟失,加上毒素作用,致使腸蠕動減慢,腸麻痹,通過大黃灌腸,能加強(qiáng)腸蠕動,解除腸麻痹,清除腸內(nèi)有毒物質(zhì),另外還可以防治急性呼吸窘迫綜合征。中醫(yī)認(rèn)為:肺與大腸相表里,胃腸道黏膜損傷后,腸內(nèi)毒素可導(dǎo)致急性肺損傷,使用大黃瀉下后,肺的通氣、氧合、彌散功能及通氣、灌流比值明顯好轉(zhuǎn)。藥物中毒,尤其是鼠藥中毒時(shí),主要損傷血管內(nèi)皮系統(tǒng)破壞凝血機(jī)制,導(dǎo)致彌漫性血管內(nèi)凝血,大黃可降低毛細(xì)血管通透性,增加血小板數(shù)量,促進(jìn)血液凝固,對內(nèi)外出血有著明顯的止血作用[8],故大黃在搶救急性藥物中毒方面起著重要作用。良好的護(hù)理效果能使患者收益,家屬和社會滿意。所以,中西醫(yī)結(jié)合護(hù)理,在臨床護(hù)理工作中具有明顯的優(yōu)勢,值得推廣。

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[2]查仁慧,李巧芬.急性藥物中毒臨床護(hù)理體會[J].中國醫(yī)藥指南,2009,12:3.

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[4]趙 丹.血液灌流治療急性藥物中毒的護(hù)理體會[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)報(bào),2010,26:7.

[5]李麗娟.血液灌流治療重度精神類藥物中毒的相應(yīng)護(hù)理[J].護(hù)理實(shí)踐與研究,2010,7(20):19.

[6]肖俊營,趙 麗.小兒藥物中毒39例分析[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué),2009,16:29.

[7]吳瞻備.中國醫(yī)學(xué)百科全書(中藥學(xué))[M].上海:上?？茖W(xué)技術(shù)出版杜,1991:292.

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