賈冬云,鄭 軍

(揚州大學臨床醫(yī)學院呼吸科,江蘇揚州,225001)

隨著我國人口逐漸老齡化及經(jīng)濟、醫(yī)療水平的不斷提高,帶病生存的老年患者越來越多。老年人因患某種疾病被迫長期臥床,由于長期臥床等原因可以帶來肺部感染等諸多并發(fā)癥。為了提高長期臥床老年患者的生存質(zhì)量,降低住院患者的死亡率,對長期臥床老年患者采用多種護理干預(yù)措施,可以有效預(yù)防肺部感染的發(fā)生。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組選自2009年1月至2010年11月之間在本科住院發(fā)生院內(nèi)肺部感染的56例老年患者,男性37例,女性 19例,年齡67～90歲,平均 78歲。臥床時間3個月～11年。56例患者均有2種及以上基礎(chǔ)疾病,其中患有慢性阻塞性肺疾病患者35例,腦血管病者23例,心臟病者27例,糖尿病13例,腫瘤9例。56例患者均因年老體弱,病情較重而長期臥床,喪失了生活自理能力,生活模式部分改變。

1.2 診斷標準

以中華醫(yī)學會《醫(yī)院獲得性肺炎診斷和治療指南(草案)》為依據(jù)[1],56例患者均符合院內(nèi)肺部感染診斷標準。

1.3 方法

采用回顧性調(diào)查方法,對56例長期臥床老年患者并發(fā)院內(nèi)肺部感染病例進行詳細登記和統(tǒng)計。

1.4 結(jié)果

長期臥床老年患者發(fā)生肺部感染是多重因素相互作用的結(jié)果。除了正確的治療外,通過各種護理干預(yù)措施可有效預(yù)防長期臥床老年患者并發(fā)肺部感染的發(fā)生,降低住院患者的死亡率。56例患者均治愈出院。

2 影響因素

影響因素主要分為客觀因素及醫(yī)源性因素?？陀^因素主要有年齡因素、臥床時間、疾病危重度等;醫(yī)源性因素主要有吸痰、留置胃管、氣管切開、藥物的使用、環(huán)境衛(wèi)生等。

2.1 肺部感染與年齡的關(guān)系

本組56例病例中,年齡>80歲者為40例,占71.4%?？梢娔挲g因素在長期臥床老年患者并發(fā)肺部感染中,具有比較重要的意義。年齡越大,機體免疫防御功能降低,抵抗力差,較易發(fā)生肺部感染。有報道表明,感染率隨年齡增長而明顯增高[2]。

2.2 肺部感染與住院時間的關(guān)系

住院時間越長,發(fā)生肺部感染的危險性越大。有資料報道[3],醫(yī)院呼吸感染隨著住院時間延長而逐漸增多。從本組資料來看,住院時間>1個月患者,合并肺部感染達27例,占48.2%。

2.3 誤吸

長期臥床老年患者大多數(shù)基礎(chǔ)病種多,病情危重,常出現(xiàn)意識障礙、吞咽困難而引起誤吸,導(dǎo)致呼吸道阻塞、肺不張和肺部感染。

2.4 留置胃管

該組患者中有45例留置胃管,占 80.4%。留置胃管可減弱食道下段括約肌功能,致口咽部分泌物滯留及胃食管反流,提供了細菌遷移至口咽部的通路,胃內(nèi)細菌(特別是革蘭陰性桿菌)過度生長,通過胃食管至咽喉部誤吸入下呼吸道引起肺部感染。

2.5 反復(fù)吸痰及吸痰操作不當

本組患者中氣管切開39例,有創(chuàng)吸痰占69.8%;經(jīng)口、鼻腔無創(chuàng)吸痰的患者10例,占17.5%。反復(fù)吸痰對呼吸道黏膜的損傷,無菌操作不嚴或吸痰方法不當,都是造成肺部感染的主要原因。

2.6 氣管切開的并發(fā)癥

本組患者氣管切開者為39例,占 69.8%。人工氣道使呼吸道屏障作用消失和局部留有創(chuàng)傷。為侵入細菌提供了門戶。氣管導(dǎo)管阻塞、切口處感染、脫管、出血、氣管食道瘺等是誘發(fā)肺部感染的重要因素之一。

2.7 藥物的不合理使用

老年患者使用抗生素劑量大、起點高、療程長。有的甚至應(yīng)用2種以上抗生素,易抑制和破環(huán)人體內(nèi)的正常菌群,造成菌群失調(diào)。危重患者在獲得細菌學證據(jù)之前普遍使用抗生素,早期正確的經(jīng)驗性治療可降低死亡率。但如果初期抗生素治療不當,尤其是廣譜抗生素的使用,會使菌群失調(diào)及產(chǎn)生耐藥菌株,當這些細菌被吸入下呼吸道時,易造成肺部感染。在腦血管意外、慢支肺氣腫患者中,常不可避免地使用激素,但激素的應(yīng)用也破壞了機體防御功能,易引起內(nèi)源性醫(yī)院感染,這些患者也應(yīng)成為監(jiān)控的重點[4]。

2.8 環(huán)境與手衛(wèi)生

醫(yī)院環(huán)境病原菌多、濃度高,未定期開窗通風,床位周轉(zhuǎn)快,終末消毒不嚴格,探視人員多,醫(yī)護人員的手也難免接觸存在于病房的空氣、物體表面、患者的表皮、病變組織器官里的病原微生物,手在疾病的傳播方式中扮演重要的角色。如果不進行手部消毒,或進行得不徹底,或不恰當使用消毒產(chǎn)品,污染的手再接觸周圍環(huán)境、其它的患者或應(yīng)用到患者身上的無菌物品,就會造成感染的傳播。

3 護理措施

3.1 保持病房環(huán)境清潔

每天早、晚開窗通風30 min,室內(nèi)溫度應(yīng)保持22～24℃,濕度應(yīng)50%～60%為宜。病室內(nèi)定期空氣消毒,2次/周,1 h/次。床旁備手消毒劑。減少和控制病室探陪人員,嚴格進行床單元的終末消毒,抹布及拖把要做到定室使用,定位存放。定期用消毒液浸泡,曬干后備用。

3.2 嚴格執(zhí)行無菌操作

加強消毒隔離觀念:①加強物品消毒滅菌處理。除了對必須嚴格消毒的器械物品消毒外,對易忽視消毒的器械物品也應(yīng)進行認真的消毒,如體溫表、血壓計、聽診器、監(jiān)護儀、病歷夾等,用75%酒精擦拭。②加強吸氧管理。本科患者均使用一次性吸氧管。每周一定期更換吸氧管及濕化瓶。③醫(yī)護人員操作前后應(yīng)認真、徹底清洗雙手,杜絕細菌傳播。

3.3 誤吸的護理

意識障礙、吞咽困難患者由于吞咽、咳嗽反射減弱或消失,呼吸中樞抑制,呼吸運動減弱,易造成口鼻異物或嘔吐物誤吸,大量細菌進入呼吸道導(dǎo)致吸入性肺炎發(fā)生[5]。生命體征平穩(wěn)者可取半臥位,保持頭部與軀體在同一軸線上,床頭抬高30°,昏迷者頭部偏向一側(cè);留置胃管監(jiān)測胃液,如消化道有出血或有嘔吐者行胃腸減壓,防止嘔吐、誤吸發(fā)生。鼻飼流質(zhì)前協(xié)助患者取半臥位休息,先抽吸判斷胃內(nèi)是否有殘留食物,鼻飼后30 min內(nèi)不應(yīng)更換體位,以防誤吸的發(fā)生。

3.4 做好長期臥床老年患者的口腔護理

老年人機體抵抗力減弱,唾液腺分泌減少,溶菌酶的殺菌作用下降,為口腔內(nèi)細菌的大量增殖造成了有利的條件,這不僅容易發(fā)生口臭及口腔炎,影響食欲及消化功能,還可以導(dǎo)致腮腺炎、呼吸道感染等并發(fā)癥,所以2次/d為生活不能自理的臥床老人做口腔護理很重要。根據(jù)病情或口腔涂片檢查結(jié)果選用不同的漱口液,pH值大于7.45時,選用2%～3%硼酸液擦洗;pH值大于7.25時,則用2%碳酸氫鈉擦洗;pH值中性時,用1%～3%過氧化氫或生理鹽水擦洗。擦洗口腔要由外至內(nèi),擦洗動作輕柔?？谇蛔o理3次/d,宜在餐前或餐后進行,特別是夜間臨睡前一定要保持口腔清潔。

3.5 促進患者進行有效咳嗽

指導(dǎo)意識清醒的患者有效咳嗽,實施要點有:患者取坐位或半臥位,曲膝,上身前傾,雙手抱膝或在胸部和膝蓋上置一枕頭用兩肋夾緊,深吸氣后屏氣3 s,然后患者腹肌用力及雙手抓緊支持物(腳和枕),用力做爆破性咳嗽,將痰咳出,保持呼吸道的通暢[6]。對意識不清不能有效排痰者,協(xié)助其定時刺激咳嗽,1～2 h給予拍背1次。拍背時由下往上,不能震動患者頭部,主要采取叩擊的辦法,在患者呼氣時進行叩擊并鼓勵患者把痰液排出,叩擊頻率不宜過密,掌握好節(jié)奏,便于患者配合。

3.6 翻身與拍背

由于患者長期臥床,久病體弱,咳嗽無力,護士應(yīng)每2～3小時翻身1次,翻身時避免推、拉,防止皮膚擦傷,必要時在骨隆突處墊氣圈或棉圈。拍背的方法:患者取側(cè)臥位或坐位時,護士一手扶住肩膀,右手掌屈曲呈15°角,由外向內(nèi),由下向上,有節(jié)奏地輕輕拍打背部或胸前壁,不可用掌心或掌根,拍打時用腕力或肘關(guān)節(jié)力,力度應(yīng)均勻一致,以患者能忍受為度,3～5 min/次。

3.7 機械吸痰

患者咳嗽無力,呼吸道分泌物易潴留,吸痰是關(guān)鍵。吸痰的順序是先吸氣管內(nèi)的痰,然后再吸口腔或鼻腔內(nèi)的分泌物,順序不可顛倒。吸痰時嚴格遵守無菌原則。吸痰管盡可能插深,便于吸出深部痰液,螺旋向外抽出黏附在氣管內(nèi)側(cè)的痰液。避免導(dǎo)管在氣管內(nèi)反復(fù)上、下提插而損傷氣道黏膜,每次吸痰不超過15 s。吸痰管1次1換。對于痰液黏稠不易咯出的患者,采用生理鹽水中加入適量抗生素、化痰及抗支氣管痙攣藥,以起到抗菌、消炎、解痙、濕化氣道黏膜、減輕呼吸道黏膜水腫、稀化痰液、促進排痰的作用。氣管切開患者應(yīng)做好氣管切開護理 ,及時更換無菌敷料,清除氣管切開處的痰痂和分泌物。平臥時頭偏向一側(cè),避免口腔內(nèi)的分泌物倒流入氣管內(nèi)。

3.8 合理用藥,觀察藥物不良反應(yīng)

護理人員應(yīng)指導(dǎo)患者正確留取痰標本,并及時送檢,從而能及時準確地分離病原菌,及早確定病原學診斷,以便指導(dǎo)醫(yī)生準確用藥。醫(yī)生應(yīng)根據(jù)痰細菌培養(yǎng)及藥敏試驗結(jié)果,合理選擇使用抗生素。嚴格掌握應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素的適應(yīng)證、禁忌證,有嚴重感染或炎癥的患者應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素治療時,必須首先應(yīng)用足量、有效抗生素,否則會誘發(fā)或加重患者的感染[7]。

3.9 指導(dǎo)患者進行呼吸功能鍛煉

呼吸功能鍛煉可加強患者呼吸肌肌力和張力,改善呼吸功能。例如每天指導(dǎo)臥床老人定時做縮唇呼氣,腹式呼吸鍛煉,增強呼吸功能。

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