鮑書欣,宋湘玲,葉向紅,李維勤

(南京軍區(qū)南京總醫(yī)院全軍普通外科研究所,江蘇南京,210002)

機(jī)械通氣是搶救危重癥患者生命的重要措施,但也為通氣并發(fā)癥的出現(xiàn)提供機(jī)會(huì),最常見的并發(fā)癥是呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(VAP)。預(yù)防和控制VAP是提高ICU救治水平的重要環(huán)節(jié),本院護(hù)理部氣道學(xué)組在2009年1月制訂了院內(nèi)適用的VAP預(yù)防套餐?，F(xiàn)就本科ICU為重癥患者機(jī)械通氣治療過程中,運(yùn)用預(yù)防套餐對(duì)VAP發(fā)生率及預(yù)后的影響進(jìn)行分析和探討。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

本科ICU 2009年1～12月收治機(jī)械通氣患者共 256例,男 148例,女 108例,年齡 14～82歲,平均(45.7±17.1)歲。重癥急性胰腺炎158例,腸瘺98例。隨機(jī)分為干預(yù)組和對(duì)照組各128例。兩組患者年齡、性別、營(yíng)養(yǎng)狀況及急性生理學(xué)與慢性健康狀況評(píng)分Ⅱ(APACHEⅡ)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2 VAP診斷標(biāo)準(zhǔn)

①體溫>37.5℃;②呼吸道膿性分泌物;③肺部可聞及濕性口羅音伴氧分壓下降;④外周血白細(xì)胞增多(>10 000/mL);⑤胸片新的浸潤(rùn)性陰影或老病灶加重;⑥病原學(xué)檢查:支氣管分泌物分離出病原菌,定量培養(yǎng)分離病原菌數(shù)≥106cfu/mL。(符合⑤或⑥加上①～④中任何1條以上即可診斷)。

1.3 預(yù)防套餐

兩組患者入院后均行呼吸機(jī)輔助呼吸,均給予化痰止咳、糾正酸堿平衡和電解質(zhì)紊亂、使用抗生素、對(duì)癥、營(yíng)養(yǎng)支持等治療。對(duì)照組行常規(guī)護(hù)理,干預(yù)組在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上,嚴(yán)格按照指南進(jìn)行氣道護(hù)理,包括如下14個(gè)方面:(1)抬高患者床頭30°～45°,可減少反流,促進(jìn)分泌物從氣管經(jīng)口排出或吸出,有利于咳嗽和深呼吸,從而有效地預(yù)防了VAP發(fā)生[1]。(2)口腔護(hù)理2～3次/d,每8 h進(jìn)行口腔護(hù)理有利于降低VAP發(fā)生率。用0.05%洗必泰溶液沖洗口腔1次/2～6 h?？谇粵_洗不能有效清除牙斑菌,必須進(jìn)行口腔擦拭,牙刷是清除菌斑的最有效辦法,同時(shí)還可刺激粘膜,促進(jìn)唾液分泌。本院護(hù)理部氣道學(xué)組制訂了氣管插管及氣管切開口腔護(hù)理的流程。(3)實(shí)行良好的手部衛(wèi)生。接觸患者前后,操作前后要洗手[2]。(4)正確使用手套。直接接觸患者時(shí)應(yīng)佩戴一次性手套,在直接接觸不同患者之間換手套并消毒手部)[3]。(5)實(shí)行早期活動(dòng),經(jīng)常性變換體位[4],幫助和協(xié)助患者早期活動(dòng)。肢體活動(dòng):每天主動(dòng)、被動(dòng)肢體活動(dòng)或軀體運(yùn)動(dòng),上下午各1次,15 min/次。抬臀運(yùn)動(dòng):抬臀50～100次/d(總數(shù)),抬臀運(yùn)動(dòng)方法簡(jiǎn)單,患者可獨(dú)立完成,不會(huì)導(dǎo)致引流管脫落,且鍛煉的肌肉包括臀部、腿部、腰部等肌肉。肺部叩擊:協(xié)助患者取坐位或者側(cè)臥位,一只手五指輕攏成空心狀從下至上、由外向內(nèi)有節(jié)奏地叩擊患者背部,同時(shí)囑咐其咳嗽。每組叩擊5 min,每24 h做1組。變換體位:每1～2 h變換1次臥位。(6)管理分泌物粘度可能有助于拖延肺炎的發(fā)展,加強(qiáng)氣道濕化[5]。良好的室內(nèi)溫濕度:室內(nèi)相對(duì)濕度為50%～60%,溫度為20～22℃。恒溫濕化器:濕化裝置溫度設(shè)置在37℃,氣體相對(duì)濕度95%～100%。隨機(jī)霧化吸入給藥以及人工鼻(溫-濕交換過濾器)的應(yīng)用。(7)氣囊壓力保持在 25～30 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)[6]。氣囊壓力過高會(huì)使氣管粘膜血流中斷、粘膜壞死脫落甚至造成氣管壁穿孔、破裂等嚴(yán)重并發(fā)癥;氣囊壓力過低可減少粘膜損傷和誤吸率,但是仍存在隱形滲漏的問題,原因是充氣后的氣囊直徑小于氣管直徑以及氣囊內(nèi)壓與氣管壁外壓相等,因此形成氣囊壁的縱形皺褶,使積聚于聲門下的分泌物可漏入下呼吸道,導(dǎo)致VAP發(fā)生。氣囊充氣方法:最小閉合容量技術(shù)(MOV)和最小漏氣技術(shù)(MLT)。做到每4 h使用氣囊測(cè)壓儀測(cè)量氣囊壓力。(8)用聲門下可吸引導(dǎo)管直接吸出氣囊上的分泌物,可減少VAP的發(fā)生[7]。機(jī)械通氣患者口咽部分泌物易于積聚在聲門下區(qū)氣囊上,成為細(xì)菌積聚定植場(chǎng)所,該腔隙容量在氣管造口者為(10.5±5.0)mL,在經(jīng)鼻氣管插管者為(3.6±2.0)mL。該處細(xì)菌濃度可達(dá)108～1010cfu/mL,因此,每2～4 h吸出氣囊上分泌物。(9)呼吸機(jī)通路的管理。呼吸機(jī)濕化罐的液體24h更換[8]。美國(guó)疾控中心要求更換呼吸機(jī)管路間隔必須>48 h[9]。正確去除呼吸機(jī)冷凝水,避免冷凝水進(jìn)入呼吸道[10]。(10)使用梯度治療裝置或抗凝來防止靜脈血栓栓塞[11]。(11)履行在上午10時(shí)日常鎮(zhèn)靜中斷,評(píng)價(jià)神經(jīng)功能狀態(tài)。方法:每日常規(guī)10時(shí)中斷鎮(zhèn)靜劑的使用,在患者醒來并能理解醫(yī)囑,同時(shí)在他們變得不適、急躁之前,對(duì)每位患者的神智狀態(tài)進(jìn)行客觀評(píng)估。如果患者能做下列4個(gè)動(dòng)作中的至少3個(gè),一個(gè)患者就被認(rèn)為是“醒”的:睜開眼睛對(duì)聲音作出反應(yīng);應(yīng)要求運(yùn)用眼睛;應(yīng)要求握拳,應(yīng)要求伸舌頭。(12)管理好胃酸histamine2阻滯劑[12],盡早停用應(yīng)激性潰瘍預(yù)防藥物。減少抑酸劑的應(yīng)用,縮短應(yīng)用時(shí)間,可減少胃內(nèi)細(xì)菌定植而降低VAP的發(fā)生;應(yīng)用硫糖鋁代替抑酸劑預(yù)防應(yīng)激性潰瘍可有效減少VAP的發(fā)生;提倡機(jī)械通氣時(shí)應(yīng)用胃黏膜保護(hù)劑硫糖鋁預(yù)防消化道出血而不用H2受體阻滯劑或質(zhì)子泵抑制劑等抗酸劑。(13)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)管應(yīng)超過幽門,營(yíng)養(yǎng)液由營(yíng)養(yǎng)泵持續(xù)輸入[13]。(14)2次/周行下呼吸道分泌物培養(yǎng)加藥敏。直接用痰液收集器吸取下呼吸道痰液,送細(xì)菌培養(yǎng)加藥敏,人工氣道的前3 d每天送培養(yǎng),第5天以后2次/周行下呼吸道培養(yǎng)加藥敏。

1.4 觀察指標(biāo)

主要觀察治療前、治療中、撤機(jī)后兩組監(jiān)測(cè)指標(biāo)(體溫、心率、呼吸、血氧飽和度)、體征(肺部口羅音)、胸部X線檢查、呼吸道分泌物細(xì)菌學(xué)檢查和動(dòng)脈血?dú)夥治?比較兩組VAP的發(fā)生率及機(jī)械通氣治療時(shí)間。

2 結(jié) 果

兩組發(fā)生VAP、通氣時(shí)間比較:干預(yù)組發(fā)生VAP 13例(10.16%),對(duì)照組發(fā)生 VAP30例(23.44%)。干預(yù)組VAP發(fā)生率低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。干預(yù)組機(jī)械通氣時(shí)間為(137.56±85.97)h,對(duì)照組為(179.93±86.39)h,干預(yù)組上機(jī)時(shí)間少于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

3 討 論

VAP是機(jī)械通氣(MV)治療中常見的并發(fā)癥,MV每增加1 d,發(fā)生VAP的危險(xiǎn)就增加1%～3%,其所引起死亡數(shù)已占醫(yī)院總死亡數(shù)的30%。VAP是ICU中發(fā)生頻率最高的醫(yī)院獲得性感染,占ICU中應(yīng)用抗生素所致感染病例的1/2以上,故預(yù)防VAP的發(fā)生具有重要意義[14-17]。目前已知VAP的發(fā)生與下列因素有密切關(guān)系[18]:①年齡因素。年齡大于60歲者發(fā)生VAP的風(fēng)險(xiǎn)高。②基礎(chǔ)疾病的因素。在ICU環(huán)境中基礎(chǔ)疾病嚴(yán)重程度本身是引起VAP的重要發(fā)病因素。③抗生素、激素的使用。長(zhǎng)期應(yīng)用廣譜抗生素和類固醇激素,會(huì)使患者粒細(xì)胞減少,抵抗力下降。④人工氣道建立方式。在不同方式建立人工氣道患者中,調(diào)查發(fā)現(xiàn)氣管切開后VAP的發(fā)生率明顯高于其他方式的人工氣道。⑤人工氣道建立時(shí)間。人工氣道建立時(shí)間越長(zhǎng),機(jī)械通氣時(shí)間越長(zhǎng),發(fā)生VAP的概率越高。⑥胃腸道管理情況。胃管的保留是發(fā)生VAP的高危因素。⑦臥位。做好翻身護(hù)理,可以對(duì)VAP發(fā)生起到預(yù)防作用。⑧醫(yī)護(hù)人員手的消毒。嚴(yán)格做好無菌操作、認(rèn)真洗手,VAP感染率是可以得到控制的。⑨口腔護(hù)理頻次。⑩胸腔積液。有胸腔積液者死亡率高。本院通過應(yīng)用預(yù)防套餐對(duì)上述因素進(jìn)行干預(yù),能夠顯著改善患者的機(jī)械通氣狀況,明顯縮短機(jī)械通氣時(shí)間,從而降低VAP的發(fā)生率。另外,VAP預(yù)防套餐由醫(yī)院統(tǒng)一制定,這樣可以規(guī)范不同層次、不同級(jí)別護(hù)士的操作,使大家有章可循,可以順利完成對(duì)機(jī)械通氣患者的護(hù)理工作,更好地服務(wù)于臨床。

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