丁傳紅,彭 瑾,楊 媛

(安徽省馬鞍山市人民醫(yī)院骨科,安徽馬鞍山,243000)

下頸椎骨折合并脊髓損傷表現(xiàn)為不同程度的癱瘓和呼吸功能障礙,可直接危及生命[1]。圍手術(shù)期(perioperative period)一詞始見于20世紀(jì)70年代國外文獻(xiàn)中,其后國內(nèi)逐漸使用[2]。從2007年4月至2010年4月,本科治療下頸椎骨折合并脊髓損傷患者18例,現(xiàn)將圍手術(shù)期護(hù)理經(jīng)驗總結(jié)如下。

1 臨床資料

本組患者中,男16例,女 2例,年齡 34～62歲,其中交通事故損傷6例,墜落傷12例。對下頸椎骨折伴截癱患者的圍手術(shù)期護(hù)理進(jìn)行回顧性分析,總結(jié)其護(hù)理經(jīng)驗。18例患者經(jīng)圍手術(shù)期精心護(hù)理,主動配合手術(shù),減少了并發(fā)癥的發(fā)生。

2 護(hù) 理

2.1 術(shù)前護(hù)理

常規(guī)準(zhǔn)備:對新入院患者介紹病房環(huán)境和設(shè)施(文字簡介)。指導(dǎo)患者進(jìn)食高熱量、高蛋白質(zhì)、高維生素飲食。和醫(yī)生一起對準(zhǔn)手術(shù)患者進(jìn)行評估,制定個體化的術(shù)前準(zhǔn)備和護(hù)理計劃。協(xié)助患者完成術(shù)前各種檢查,及時收集各種檢查診斷資料。

心理護(hù)理:頸椎手術(shù)由于部位特殊,靠近脊髓,周圍有大血管及神經(jīng)通過,患者對手術(shù)抱有恐懼心理。護(hù)士應(yīng)多與患者交流溝通,盡量滿足其各種需求,對其闡明手術(shù)的重要性和必要性[3]。還要耐心細(xì)致地向患者和家屬作解釋工作,介紹疾病相關(guān)知識,交代術(shù)前準(zhǔn)備及手術(shù)后配合,同時請同類手術(shù)成功患者現(xiàn)身說教,增強(qiáng)其信心。

氣管食管推移訓(xùn)練:氣管和食管推移訓(xùn)練主要為頸椎前路手術(shù)做準(zhǔn)備,一般在手術(shù)前3～5 d進(jìn)行,護(hù)理人員用2～4指插入切口一側(cè)的內(nèi)臟鞘與血管鞘之間,持續(xù)地向非手術(shù)側(cè)牽拉、推移。開始時,持續(xù)時間10～20 min/次,6～8次/d,逐漸延長至40～60 min/次,3～5次/d,為獲得較好的推移訓(xùn)練效果,要求將氣管食管推移過頸部中線。

體位訓(xùn)練:頸部手術(shù)由于術(shù)中和術(shù)后對患者體位有特殊要求,術(shù)前應(yīng)進(jìn)行認(rèn)真的訓(xùn)練。側(cè)臥位訓(xùn)練:頸前路手術(shù)者應(yīng)訓(xùn)練仰臥位,患者平臥,肩后墊一薄枕,使頸后伸并充分暴露,訓(xùn)練2次/d,從30 min開始直至2 h。俯臥位訓(xùn)練:頸后路手術(shù)者,在病床上取俯臥位,兩手平放身體兩側(cè),胸部用被子或枕頭墊起,頭頸前傾,此時要注意患者呼吸情況,以免口鼻捂住,影響呼吸,從20 min開始,逐漸增加至2～3 h/次。配置合適的頸托。由于手術(shù)使頸椎穩(wěn)定性相對受到影響,因而配置適當(dāng)?shù)耐夤潭?限制頸部過度活動。

呼吸功能鍛煉:術(shù)前要求患者戒煙,以降低對呼吸道粘膜的刺激,減少分泌物。鍛煉方法有深呼吸、有效咳嗽、增強(qiáng)胸部肌肉力量的鍛煉等。

指導(dǎo)、協(xié)助做好患者床上大小便的護(hù)理。

2.2 術(shù)后護(hù)理

物品準(zhǔn)備:床邊備好氧氣、心電監(jiān)護(hù)、2個500 g重的沙袋、氣管切開包、負(fù)壓引吸器。

術(shù)后24 h的觀察與護(hù)理:密切觀察患者生命體征,每15～30 min測量血壓、脈搏、呼吸 1次,持續(xù)6 h后改為1 h測量1次。密切注意患者呼吸情況,觀察呼吸的頻率、節(jié)律、深度。若有主訴喉癢、呼吸困難及切口局部有隆起現(xiàn)象,及時通知醫(yī)生處理。注意頭頸部制動,以減少出血及防止術(shù)植骨塊滑出。觀察脊髓神經(jīng)功能及四肢肌力及肌體活動情況。

飲食護(hù)理:頸前路手術(shù),術(shù)后6 h禁食,早期可囑患者多食冰冷流質(zhì),以減少咽喉部的水腫與充血,2 d后改半流質(zhì),癥狀消失后改普食;后路手術(shù),如咽部無不適,可直接吃質(zhì)地軟的普食,但不可吃過硬的固體食物,以防術(shù)植骨塊滑落。

體位:術(shù)后應(yīng)保持頸部的自然中立位,頸部兩側(cè)用沙袋固定,采用軸線翻身,避免頸部扭轉(zhuǎn)和屈伸。術(shù)后第2天可將床頭抬高30°,用沙袋固定頸部。

切口觀察:保持切口引流通暢,妥善固定,嚴(yán)密觀察引流液的量及顏色并準(zhǔn)確記錄。

2.3 并發(fā)癥護(hù)理

肺部感染:大部分患者原發(fā)性脊髓病變廣泛,對手術(shù)耐受性差,造成脊髓水腫,導(dǎo)致中樞性呼吸抑制,呼吸循環(huán)中樞受損和呼吸肌麻痹[4],還可因氣管插管或術(shù)中過度牽拉造成氣管、喉頭水腫。鼓勵患者有效咳嗽及深呼吸訓(xùn)練,30 min/次,用杯形手掌由下向上、由外向內(nèi)拍打胸背部2 min/次,使痰液脫落易于咳出。持續(xù)吸氧2 L/min,保持呼吸通暢,必要時行氣管插管或氣管切開,甚至使用呼吸機(jī)輔助呼吸。遵醫(yī)囑適當(dāng)應(yīng)用抗生素,給予超聲霧化吸入化痰藥物以稀釋痰液。

泌尿系統(tǒng)并發(fā)癥:癱瘓患者膀胱括約肌失去神經(jīng)支配后產(chǎn)生功能障礙,以致發(fā)生尿潴留、尿路感染,嚴(yán)重者可導(dǎo)致患者死亡[5]。

嚴(yán)格無菌操作下保留導(dǎo)尿:每3～4周更換尿管1次,更換引流袋2次/周,碘伏棉球擦洗尿道口2次/d。鼓勵患者多飲水,不少于2 000 mL/d。堅持訓(xùn)練膀胱的舒縮功能,每3～4 h放尿1次,放尿時按壓膀胱,以形成壓迫式排尿。

做好皮膚護(hù)理,防止壓瘡發(fā)生:臥氣墊床,保持床鋪平整、清潔、干燥。每2 h軸線翻身1次。加強(qiáng)枕后骶尾部、粗隆部、足跟部護(hù)理,勤察看、細(xì)觀察,有情況早處理。

應(yīng)激性潰瘍:做好心理護(hù)理,安慰患者,密切觀察患者生命體征變化。注意觀察患者嘔吐物和大小便顏色。少量多餐,防止暴飲暴食,以避免胃過度擴(kuò)張,造成穿孔。

2.4 功能鍛煉

麻醉清醒后即指導(dǎo)肢體被動活動:臥床時雙下肢可用軟墊墊起,保持功能位,雙下足垂直于軟墊上,防止足下垂。行四肢肌肉向心性按摩,防止肢體萎縮和畸形,早期被動活動足、踝、膝、髖、指、腕、肘、肩等各個關(guān)節(jié),活動時注意合理適度,循序漸進(jìn),幅度由小到大,2～3次/d,15 min/次[6]。

2.5 出院健康教育

出院后需繼續(xù)配戴頸托3～5個月。頸部避免劇烈運(yùn)動,防止跌倒。繼續(xù)加強(qiáng)肢體的被動功能鍛煉。定期門診復(fù)查,復(fù)查時間為術(shù)后1、3、6個月。

[1]杜 克,王守志.骨科護(hù)理學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,1995:461.

[2]薛富善,袁鳳華.圍手術(shù)護(hù)理學(xué)[M].北京:科技文獻(xiàn)出版社,2001:784.

[3]林菊英.骨科護(hù)理學(xué)[M].北京:人民出版社,2007:1143.

[4]唐永利,魯開慧.頸部手術(shù)后咽部不適的原因分析及護(hù)理對策[J].中國康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志,2004,19(5):357.

[5]孫玉華,王洪濤,梅芳瑞.脊髓損傷后神經(jīng)性膀胱的功能康復(fù)[J].中華護(hù)理雜志,1999,34(9):570.

[6]陳希蓮,王彩霞.頸髓損傷患者的康復(fù)護(hù)理[J].齊魯護(hù)理雜志,2004,12(8):575.