袁俊香

(江蘇省江都市人民醫(yī)院九病區(qū),江蘇江都,225200)

經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導管(PICC)是一種從周圍靜脈導入且末端位于上腔靜脈或鎖骨下靜脈的深靜脈置管技術[1],近年來臨床應用越來越廣泛,本院在神經(jīng)外科率先使用。由于神經(jīng)外科較多患者存在意識障礙及躁動,普通鋼針及留置針容易脫針,2009年1月～2010年1月,本院對32例神經(jīng)外科躁動患者早期進行了置管,并采取了有效的護理,保證了治療的順利進行,減輕了患者的痛苦,提高了護士的工作效率。現(xiàn)報告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

本組患者32例,男25例,女7例,年齡22～83歲,平均47歲。其中顱腦外傷26例,高血壓腦出血6例。

1.2 材料

均采用美國貝朗公司生產(chǎn)的5.0F PICC導管,洞巾包1只,可來福接頭1只,20 mL注射器2個,無菌手套2副,碘伏,棉簽,皮尺,彈力繃帶。

1.3 方法

置管前的告知:向家屬說明插管的目的及方法、費用,尤其說明患者不配合的特殊情況,征得同意后簽知情同意書。

患者的準備:置管最好在使用脫水劑后進行,躁動明顯者可使用鎮(zhèn)靜劑。

插管前的皮膚準備及血管評估:對穿刺側上肢局部用溫水毛巾擦凈。通常選用健側(躁動側),這樣不易自行拔管。首選貴要靜脈,因為貴要靜脈相對直而短、靜脈瓣膜少,置管容易成功。其次為正中靜脈,因為解剖學位置特殊,應盡量避免在頭靜脈穿刺[2]。為保證穿刺成功,穿刺前應至少選擇2條靜脈備用[3]。

插管時的體位:患者平臥于床上,請助手協(xié)助擺體位及肢體的約束。插管側手臂外展90°,將患者頭偏向同側并貼近肩部。

測量置管長度:置管長度為穿刺點至同側胸鎖關節(jié)后向下至第三肋間[4]。

操作步驟:消毒穿刺點周圍10 cm范圍的皮膚兩遍后,戴手套,鋪洞巾建立無菌區(qū)。助手在穿刺點上方10 cm外結扎止血帶,穿刺插管鞘成功后抽出針芯,送入PICC導管,導管在達到測量長度后抽出導絲,用肝素鹽水沖洗管道,接可來福,穿刺點用一2 cm×2 cm的小紗布壓迫按壓10 min后予透明敷貼覆蓋,外加一彈力繃帶包扎壓迫穿刺處。

1.4 置管后的護理

穿刺點出血的護理:患者躁動肘部活動后容易導致穿刺局部出血。通常在將導管送入預定的長度拔出導絲后立即在局部按壓止血,一般需按壓10 min以上[5]。然后采用一2 cm×2 cm的8層紗布覆蓋,外貼透明敷貼再加彈力繃帶加壓包扎。透明膜便于觀察滲血。24 h后更換敷貼,拆除彈力繃帶。如滲血較多,繼續(xù)予彈力繃帶加壓包扎,必要時用云南白藥局部外敷。行加壓包扎期間,觀察穿刺側肢體有無水腫,并及時調整松緊度。

預防導管脫出及液體滲漏的護理:躁動患者肢體活動過度會使導管滑脫,同時會使穿刺針眼增大,發(fā)生液體滲漏。對患者的意識情況、合作程度等及時作出評估。對躁動患者采取約束措施,加強看護。將外露導管呈“S”型用兩張敷貼固定,并加強導管末端的再固定。翻身時注意避免管道的牽拉折曲,加強對導管的重點交接班,檢查導管的留置刻度、穿刺點有無滲液。發(fā)現(xiàn)貼膜固定不牢靠時及時更換貼膜,更換貼膜時手法輕穩(wěn)、正確,順著導管方向由下向上撕去貼膜,以免將導管拔出[6]。

防止導管堵塞的護理:躁動患者輸液管道易脫落,應使用與可來福接頭配套的螺口輸液器,使連接比較牢固,減少了輸液器與可來福接頭脫出的機會,翻身后應及時檢查理順管道,以免受壓扭曲。正確封管是預防導管堵塞的關鍵所在[7]。掌握正確的封管方法,用可來福帽正壓封管,0.9%的生理鹽水10～20 mL或者50～100 U/mL肝素鹽水正壓封管,針筒順時針扭轉90°即可注入,注入后逆時針旋轉90°即可退出[8]。如輸注液體為甘露醇、營養(yǎng)液、血漿等黏滯性藥物后,則應先用生理鹽水沖管,再用肝素鹽水封管。此外,應加強護士的責任心,及時巡視病房及時更換液體,密切觀察輸液速度及通暢度。

防止導管源性感染發(fā)生的護理:操作者在操作前應洗手,嚴格執(zhí)行無菌操作。操作中避免污染導管,術后24 h更換貼膜1次,如無滲血以后可5 h更換1次。用碘伏徹底消毒穿刺點及周圍外露導管,消毒范圍大于3M貼膜面積。每周更換可來福接頭。每日輸液時嚴格消毒,其范圍包括可來福接頭的后端及周邊。注意觀察針眼周圍皮膚有無發(fā)紅、腫脹、疼痛。必要時拔管,作導管尖端的培養(yǎng)。

2 結 果

本組置管32例中,有2例穿刺點出血較多,采取護理措施后停止。有1例由于陪護人員大意,患者將導管拔出,其余均達到了治療周期,無其它置管并發(fā)癥的發(fā)生。

3 討 論

PICC導管為躁動患者建立了一條安全、有效的靜脈治療通道。躁動患者四肢隨意運動的幅度、強度很大,普通穿刺和應用靜脈留置針常常易腫脹脫落,一次治療最多可能要穿刺十幾針,PICC導管留置在血管內的長度很長,不易脫出。置入PICC導管避免了反復穿刺給患者帶來的痛苦,減少了護士的工作量,提高了護士輸液的工作效率[9-10]。PICC還具有留置時間長、感染率低等特點[11-13],提高了患者對護理人員的滿意度,促進了護患關系的和諧。但由于PICC為深靜脈置管技術,其操作本身也有一定的危險性及并發(fā)癥[14-15],而且躁動患者由于本身存在的意識障礙,不能積極配合的因素,極易造成置管期間導管堵塞、脫出甚至斷裂等潛在性危險,故對此類患者早期即置管,以免血管破壞過多才想起置管,而增加置管難度。要對置管患者家屬進行詳盡的講解,取得置管前后的配合。加強護士的慎獨精神及嚴肅認真工作態(tài)度,及時巡視病房,及時發(fā)現(xiàn)處理安全隱患,從而最終達到PICC置管躁動患者的安全有效的輸液管理。

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