張春燕,高 峻,郭翠玲

(江蘇省無錫市中醫(yī)院,江蘇無錫,214001)

血液透析是一項(xiàng)應(yīng)用廣泛的治療尿毒癥的方法,它是通過血液與透析液進(jìn)行物質(zhì)交換來調(diào)節(jié)體內(nèi)水電解質(zhì)及酸堿平衡的。它能較充分地清除如尿素、肌酐、尿酸這類小分子尿毒癥毒素,糾正體液的失衡,但對中分子毒物和大分子毒物的清除效果不佳,臨床上常采取延長透析時間或利用面積高通量透析器的方法來增加對它們的清除[1]。長期血液透析的患者體內(nèi)中、大分子的積累會達(dá)到很高的程度。透析時間是決定透析充分性的關(guān)鍵因素,目前客觀評價透析充分性的指標(biāo)均是以小分子物質(zhì)的清除值[如尿素清除率(URR)、Kt/V等]為指標(biāo)。但是隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展,目前認(rèn)為某些中大分子毒素才是尿毒癥的重要毒性物質(zhì),而一般的透析治療并不能很好地清除該類毒素。近年來研究通過增加對流和吸附作用、改善膜生物相容性等增加這些物質(zhì)的清除。吸附治療是其中一種重要的方法,目前已經(jīng)成熟并有效地應(yīng)用于終末期腎衰并發(fā)癥的相關(guān)治療。本文就國內(nèi)相關(guān)血液透析聯(lián)合血液灌流(HD+HP)治療終末期腎衰研究作一綜述。

1 臨床常見的中大分子毒素清除

腎功能衰竭后體內(nèi)代謝產(chǎn)物中有一部分已被證明具有毒性作用,另有一些非毒性的積累物可作為腎功能下降和毒素積累程度的標(biāo)志物。目前一般將尿毒癥毒素分為三大類:小分子水溶性毒素、中分子類和大分子毒素。其中血液透析方式可以清除小分子毒素,而中大分子毒素主要還是通過對流或吸附的方式清除。甲狀旁腺素分子量大于5 000道爾頓,當(dāng)它在體內(nèi)濃度過高時,繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)可引起腎性骨營養(yǎng)不良、無菌性骨壞死、軟組織鈣化、皮膚瘙癢、用圍神經(jīng)變性、心肌損害、貧血、高脂血癥、蛋白消耗等。β2-微球蛋白[2]也是當(dāng)前認(rèn)識較為深刻的大分子毒素,在長期血透患者中,β2-微球蛋白可出現(xiàn)嚴(yán)重的升高。作為透析相關(guān)的淀粉樣變性的主要蛋白成分[3],可引起全身淀粉樣變,在細(xì)胞外的高濃度和翻譯后修飾的β2-微球蛋白以及在其他啟動因子作用下淀粉樣蛋白在骨關(guān)節(jié)組織中形成并沉積,也可導(dǎo)致肌肉以及某些內(nèi)臟受到損害,出現(xiàn)腕管綜合征、多關(guān)節(jié)痛、骨囊腫,在關(guān)節(jié)外的癥狀包括缺血性結(jié)腸炎、巨舌、心衰,偶然可以發(fā)生系統(tǒng)性損害,而在治療方面包括預(yù)防進(jìn)展、對癥處理(畸形矯正、理療)、腎移植等。

王紅武[4]對血液灌流和(或)血液透析對慢性腎功能衰竭(CRF)患者腎功能及甲狀旁腺激素(PTH)的影響進(jìn)行研究,發(fā)現(xiàn)血液灌流和(或)血液透析后血尿素氮(BUN)、血肌酐(Scr)、PTH水平均降低,但兩組的BUN和Scr清除效果無差別(P>0.05),HD+HP治療組的PTH降低幅度明顯大于血液透析。

李吉河等[5]研究HD+HP與血液透析濾過對維持性血液透析患者血清甲狀旁腺素、β2-微球蛋白的清除效果,HD+HP與血液透析濾過組患者血清甲狀旁腺素、β2-微球蛋白治療前后均有顯著差異,但前者治療費(fèi)用低廉,方便,不需要血液濾過機(jī),適合經(jīng)濟(jì)落后地區(qū)廣泛開展。陳繼紅等[6]研究發(fā)現(xiàn)血液透析后β2-微球蛋白水平較透前稍下降,但無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。經(jīng)血液灌流治療后,β2-微球蛋白水平顯著高于灌流前。王濟(jì)東[7]通過HD+HP治療慢性腎衰的研究,發(fā)現(xiàn)中分子物質(zhì)甲狀旁腺素、瘦素、β2微球蛋白,進(jìn)行了血液灌流前后的檢測,其結(jié)果表明,HD+HP治療的患者,血中甲狀旁腺素、瘦素、β2微球蛋白均明顯下降,相關(guān)的尿毒癥癥狀也得到了改善。

2 心血管危險(xiǎn)因素

王莉等[8]對39例長期進(jìn)行血液凈化治療的慢性腎功能衰竭患者分別給予常規(guī)透析、HD+HP治療,觀察治療前后血脂成分包括甘油三酯(TG)、膽固醇(TC)、高密度脂蛋白(HDL)、低密度脂蛋白(LDL)、脂蛋白A[Lp(a)]等的變化。常規(guī)透析治療前后血脂成分無明顯變化。血液透析聯(lián)合血液灌流患者治療后TG、Lp(a)較治療前顯著下降,TC、HDL以及LDL在治療前后差異無顯著性。發(fā)現(xiàn)HD+HP治療能夠改善慢性腎功能衰竭患者的部分脂質(zhì)代謝異常。

李忠琳等[9]研究發(fā)現(xiàn),對維持性血液透析患者經(jīng)過充分透析后仍不能控制血壓者,加用血液灌流有助于控制高血壓?？赡芡ㄟ^灌流器對腎素、血管緊張素、內(nèi)皮素-1水平三種物質(zhì)清除,使它們血漿中濃度明顯下降,從而使大部分頑固高血壓患者血壓得到有效控制。

血中的Leptin水平與尿毒癥患者的病死率及心包炎、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀及營養(yǎng)不良的發(fā)生率呈正相關(guān)。王榮琴等[10]研究HD+HP治療組較對照組治療后Leptin明顯降低,差異有顯著,同時可以改善患者睡眠、食欲、高血壓等癥狀。

3 生活質(zhì)量

腎臟疾病生活質(zhì)量簡表(KDQOL-SF)[11]是近年來新推出的一種專門用于評估腎臟病和透析患者生活質(zhì)量的量化表,它包括一般健康相關(guān)生活質(zhì)量(SF-36)和腎病與透析相關(guān)的生活質(zhì)量(KDTA)指標(biāo),能較為合理、全面地反映腎臟病患者的生活質(zhì)量。有研究證實(shí)HD+HP可以提高患者的生活質(zhì)量。

李雪斌等[12]對比HD+HP和單獨(dú)的血液透析對維持性透析患者認(rèn)知功能影響的差異,發(fā)現(xiàn)經(jīng)治療6個月后兩組P300潛伏期和波幅差異有高度顯著性(P<0.01)。治療6個月后兩組簡易精神狀態(tài)檢查量表(MMSE)評分分別為(27.9±2.3)分和(25.6±1.9)分,差異有高度顯著性(P<0.01)。聯(lián)合治療對持續(xù)改善維持性透析患者認(rèn)知功能可能較常規(guī)血透效果好,有望進(jìn)一步提高透析患者的生活質(zhì)量。

皮膚瘙癢是慢性腎功能衰竭患者維持血液透析最常見的臨床癥狀之一,有報(bào)道其發(fā)生率可達(dá)60%～90%。慢性腎功能衰竭患者血液中尿毒性毒素的刺激,特別是中、大分子的尿毒素,可能是其皮膚瘙癢發(fā)病的主要原因。湯海波[13]對20例長期規(guī)律HD患者進(jìn)行研究,發(fā)現(xiàn)HD+HP治療組患者的瘙癢明顯減輕。

李益明等[14]對5例尿毒癥腦病患者應(yīng)用HD+HP治療后,發(fā)現(xiàn)精神錯亂、幻覺、定向障礙、撲翼樣震顫等癥狀均明顯改善,且未出現(xiàn)嚴(yán)重的不良反應(yīng),提示聯(lián)合治療可以改善尿毒癥腦部的癥狀。

4 藥物蓄積

王龍湘[15]研究9例慢性腎衰竭使用頭孢他定出現(xiàn)臨床腦部癥狀的患者,排除腦血管意外及其他腦病,給予停用頭孢他定,并給予HP聯(lián)合HD治療。7例患者連續(xù)治療2次、2例患者連續(xù)治療3次后神經(jīng)、精神癥狀消失,飲食、睡眠恢復(fù)正常,患者均未使用脫水藥物和改善腦循環(huán)及代謝的藥物。HD清除了血液中的小分子毒素物質(zhì),HP清除了血液中的大分子物質(zhì)以及與蛋白結(jié)合率高的藥物,縮短了藥物對機(jī)體的作用時間。

5 護(hù) 理

5.1 抗凝

活性炭易激活外源性凝血機(jī)制,患者治療過程中容易發(fā)生凝血,因此肝素用量比單純HD要大。治療過程中要根據(jù)患者情況在常規(guī)血透使用的肝素劑量基礎(chǔ)上再追加25～30 mg,肝素首劑按0.5～1 mg/kg靜脈推注,追加肝素8～10 mg/h,并根據(jù)患者的具體情況增減肝素用量,先灌流,透析2 h,達(dá)到飽和后取下灌流器,再繼續(xù)透析2 h,此時追加的肝素量可減少到4～6 mg/h,共治療4 h。有出血傾向者要用低分子肝素。

5.2 血液灌流的時間

每個灌流器的灌流時間以2 h為佳[16]。因經(jīng)血液灌流2 h后吸附劑已接近飽和,血漿清除率顯著下降,被吸附的物質(zhì)開始解吸,所以灌流時間不宜過長,應(yīng)在2 h后拿掉灌流器,繼續(xù)透析2 h,以達(dá)到最佳治療效果。

5.3 心理護(hù)理

患者開始對HD+HP聯(lián)合治療存有恐懼心理,因此充分做好患者的思想工作,并介紹有關(guān)知識,提高患者對HP/HD聯(lián)合治療的認(rèn)識,消除恐懼心理,以配合治療。對于灌流過程中可能出現(xiàn)的頭暈、惡心、嘔吐、出虛汗等低血壓癥狀,要向患者解釋清楚,一旦出現(xiàn)這些癥狀,患者不至于過分緊張。

5.4 密切觀察生命體征變化

防低血壓:由于HD+HP體外循環(huán)血容量較多(約400 mL),更易引起低血壓,故接灌流器前應(yīng)測量血壓,若血壓較低,應(yīng)先予補(bǔ)充生理鹽水100～300 mL防止血容量過低,接灌流器后,應(yīng)使血流量逐漸加速,可使血壓穩(wěn)定[17]。如發(fā)現(xiàn)血壓下降至90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)以下,患者出現(xiàn)頭暈、眼花、出汗、腰酸、打哈欠、便意等,重者面色蒼白、嘔吐、腰痛、心律失常、意識喪失等,提示有低血壓可能,應(yīng)立即采取措施搶救,包括吸氧、使患者平臥、頭低位,并迅速經(jīng)給液口灌入生理鹽水100～500 mL或5%葡萄糖200～500 mL,以維持患者的血容量;也可給右旋糖酐、白蛋白、血漿等,提高患者體內(nèi)的膠體滲透壓;還可采用序貫鈉灌流。一般經(jīng)上述處理后血壓均可回升。如果血壓回升不理想,可加用升壓藥進(jìn)行治療,邊升壓邊灌流。注意給升壓藥時應(yīng)在通路的靜脈端輸入,以免藥物的有效成分被灌流器吸附,達(dá)不到有效的藥量。血壓上升至90 mmHg以上時均可繼續(xù)灌流,不要輕易停止灌流,以免喪失搶救時機(jī)[18]。

過敏反應(yīng):觀察有無寒戰(zhàn)、發(fā)熱、胸悶、呼吸困難等。如患者出現(xiàn)寒戰(zhàn)、發(fā)熱、胸悶、呼吸困難等癥狀時,提示因吸附劑生物相容性差而過敏,可靜注地塞米松5～10 mg,并給予吸氧,嚴(yán)重者要終止治療。

5.5 密切觀察有無出血

血液灌流過程中血小板的吸附可導(dǎo)致血小板減少癥,活性碳也會吸附纖維蛋白[19],同時血液灌流肝素用量較大,故應(yīng)密切觀察有無出血傾向。對于有出血傾向者可使用低分子肝素。為了防止體內(nèi)肝素化后皮膚、粘膜易出血的特點(diǎn),在24 h內(nèi)盡量不做靜脈穿刺和肌肉注射。

5.6 嚴(yán)密觀察有無凝血

護(hù)士要加強(qiáng)巡視,杜絕體外循環(huán)凝血的發(fā)生。壓力過大,靜脈壓力過低,灌流器、透析器顏色加深均說明體外循環(huán)凝血,應(yīng)加大肝素量或用0.9%生理鹽水100～200 mL沖洗[20]。為了避免凝血,操作中應(yīng)注意以下幾點(diǎn):①肝素用量不足及吸附柱未徹底肝素化;②血流量低,不能低于180 mL/min;③灌流器一定要充分排氣,灌流器中不能存有空氣就進(jìn)行體外循環(huán)。血液與空氣接觸易發(fā)生凝血(原因不明),空氣充分排干凈,還可以適量減少肝素用量。

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