唐躍先,周鵬程,何川生,鄒文,胡天志,朱美忠

(重慶市合川區(qū)人民醫(yī)院骨科,重慶 401520)

跟骨骨折是足部跗骨最常見的骨折,約70%～75%的跟骨骨折為粉碎性骨折并波及距下關節(jié),是一種嚴重而復雜的創(chuàng)傷[1],治療較復雜,療效也有明顯差異。傳統(tǒng)閉合手法復位或切開復位克氏針撬撥固定配合石膏外固定,療效欠佳,適應證較窄,愈后并發(fā)癥較多。目前采用切開復位鋼板內固定聯(lián)合植骨方法治療跟骨粉碎性骨折在臨床上已被廣泛接受和應用,我科自2005年7月至2008年8月嘗試用切開復位內固定結合可注射型人工骨植骨治療波及距下關節(jié)的跟骨粉碎性骨折 30例 35足,取得了滿意地療效,現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組30例35足 ,其中男20例24足,女10例11足;年齡15～52歲,平均27.7歲。右側18例,左側12例,雙側5例。致傷原因：高處墜落傷19例,車禍傷9例,摔傷2例。合并胸腰椎骨折 3例,骨盆骨折 1例,橈骨遠端骨折 2例,同時合并胸腰椎、骨盆骨折1例。術前常規(guī)行患足跟骨側位及軸位拍片,并行三維CT重建。骨折按Sanders[2]分型,Ⅲ型30足,Ⅳ型5足。術中使用植骨材料為可注射硫酸鈣(minimally invasive injectable graft X3,MIIGX3)人工骨。手術時間為傷后急診手術和傷后 5～10 d進行。

1.2 手術方法 采用連續(xù)性硬膜外麻醉或腰麻,健側斜臥位,患側大腿根部上電動充氣止血帶,屈髖屈膝 45°左右,常規(guī)消毒患足至膝關節(jié)。采用跟骨外側“L”型切口,長 8～10 cm,切口下緣沿足背與足底皮膚交界處切開,直切至跟骨表面,少使用電刀,保護好腓腸神經(jīng)及腓骨長短肌腱。緊貼骨膜作銳性全層剝離,用數(shù)枚細克氏針固定于距骨將皮瓣向上牽開翻起,充分顯露跟骨外側壁,距下關節(jié)及部分跟骰關節(jié),在直視下仔細觀察塌陷的關節(jié)面及骨折情況,然后行骨折塊的撬撥復位,必要時揭起骨折的外側壁,用小號骨膜剝離器撬起塌陷或翻轉的距下關節(jié)面骨折塊,在跟骨結節(jié)處打人1枚斯氏針,直至跟骰關節(jié),輔助復位。優(yōu)先復位后關節(jié)面,將整個關節(jié)面骨塊對位,盡可能恢復關節(jié)面平整,臨時用克氏針固定,再牽引下壓并外翻內移恢復跟骨的o hler角、Gissane角及跟骨的長度、寬度、高度,術中再結合 C型臂透視檢查復位情況。此時,將跟骨外側壁皮質骨塊向外翻起,可見關節(jié)面骨塊下有骨缺損,形成空隙或空腔,在骨缺損處用人工骨植入。將人工骨粉劑加入稀釋劑放入特制的攪拌器內混合,攪拌混合約45 s后,將注射器連接到注射針上,插入注射針至塌陷的關節(jié)面下骨缺損處,穩(wěn)定好注射針,將 M IIGX3人工骨材料注入到骨缺損處,注射時間為 1～2 min,讓其充分填充骨缺損腔,此過程中用斯氏針維持撬撥復位狀態(tài),蓋回跟骨外側壁皮質骨塊壓緊,待5min人工骨完全固化后,再予拔除臨時固定的克氏針及斯氏針,將跟骨解剖鋼板壓迫于跟骨外側表面行鉆孔螺釘固定。沖洗切口,最后留置負壓引流管,逐層關閉切口,加壓包扎。

1.3 術后處理及隨訪 術后常規(guī)應用抗生素預防感染、脫水消腫及換藥等對癥處理,術后48～72 h拔除引流管。術后即可開始足趾及踝關節(jié)主動伸屈功能鍛煉。早期活動為非負重活動,不主張過早負重,10～12周根據(jù)影像學檢查決定下地部分負重或完全負重行走。全部患者門診定期隨訪。術前、術后及隨訪時均行X線檢查,復查時間為術后1周、1、2、3、6個月,以后可每年復查,并將復查時X線片與上一次進行對比,了解骨折愈合情況,并對照健側觀察足外形、測量o hler角及檢查踝關節(jié)活動度。

2 結 果

本組手術時間為 80～180min,平均100min;出血量 100～300 mL,平均 150 mL。本組中 26例30足切口一期愈合,切口持續(xù)滲液,經(jīng)換藥自行愈合 1例2足,切口皮膚壞死2例2足,分別行二期縫合及皮瓣轉移覆蓋后痊愈,切口感染1例1足,經(jīng)持續(xù)換藥后取除內固定愈合,2例足外緣皮膚感覺麻木。全部患者獲得隨訪,隨訪時間8～20個月,平均10.5個月。X線片顯示骨痂出現(xiàn)于術后4～10周,平均 6周,骨折愈合時間2.5～6個月,平均3.5個月。術后有2例出現(xiàn)關節(jié)面塌陷。根據(jù)Maryland足部評分系統(tǒng)評價術后功能,本組優(yōu)21足,良9足,可 3足,差2例,總體優(yōu)良率為85.7%。

3 討 論

3.1 跟骨骨折的特點與手術時機的把握 跟骨骨折約占全身骨折的2%[3],大多是由距骨在跟骨上的直接垂直壓縮和剪切暴力造成,SandersⅢ～Ⅳ型是其中最為嚴重的類型。波及距下關節(jié)的跟骨骨折,多為高處墜落所致高能量損傷導致粉碎性或關節(jié)內骨折,骨折發(fā)生后在解剖結構上存在以下主要問題：a)距下關節(jié)面塌陷、旋轉移位;b)o hler角減小,嚴重時甚至為負值,而 Gissane角增大;c)跟骨寬度增加,高度減小,Perie角減小,甚至為負值。這些解剖結構的改變若不予以手術矯正,常會產生距跟關節(jié)創(chuàng)傷性關節(jié)炎、腓骨肌腱炎、跟腓撞擊、后足及踝關節(jié)僵直、足跟外形改變及行走時疼痛及步態(tài)異常等后遺癥[4]。因此這些特點決定了其治療目的：a)恢復跟骨的高度、寬度;b)恢復跟距、跟骰關節(jié)面的解剖關系;c)恢復o hler角、Gissane角及Perie角。除急診在24 h以內,一般認為傷后 7～10 d的亞急診期是手術最佳時期。此時創(chuàng)傷后腫脹及張力性水皰已基本消退,這樣可減少急診手術的出血,避免了皮膚條件差,可降低跟骨骨折開放手術后軟組織創(chuàng)傷問題,如創(chuàng)緣壞死或感染的發(fā)生率。本組2足皮膚壞死為傷后3d,1例切口感染為合并多處骨折,在外院延誤跟骨處理,時間超過3周。因此,我們認為對于伴有嚴重軟組織損傷的高能量型跟骨粉碎性骨折,其腫脹重,局部軟組織條件較差,積極予以制動、脫水消腫 7～10 d后,再予以手術。對于骨折程度及軟組織損傷相對輕者,條件準備充分,在腫脹高峰到來之前可考慮急診手術。若時間過長(超過3周)進行手術,因骨折已有初步愈合,復位難度明顯加大,延長手術時間,術中出血明顯增多并難以控制,術后感染概率也增大。

3.2 跟骨骨折的分型與手術方法的選擇 目前跟骨骨折的分型方法繁多,且較復雜,最為常見運用最廣的為 Sanders分型。其基于冠狀面 CT掃描所示的關節(jié)面骨折塊數(shù)量與位置分為四型,Ⅰ型骨折為所有無移位骨折;Ⅱ型為兩部分骨折,根據(jù)原發(fā)骨折線的位置可分為Ⅱ A、Ⅱ B和ⅡC;Ⅲ型為三部分骨折,同樣依據(jù)骨折線的組合分為Ⅲ AB、Ⅲ BC、Ⅲ AC三種類型;而Ⅳ型骨折累及后關節(jié)面4個部分,常有4個以上骨折塊。跟骨骨折的分型是影響術后療效及預后的重要因素。臨床中三維 CT重建在跟骨骨折的診斷、分型中具有重要作用,術者可充分了解骨折移位及粉碎程度,并形成三維空間概念,從而進行手術與否、內固定類型和植骨與否的選擇。SandersⅢ～Ⅳ型多為高能量損傷所致,骨折較為復雜,治療比較棘手,更應重視骨折的分型與手術方法的選擇。傳統(tǒng)非手術療法目前多數(shù)為手術治療所取代。Bezes等[5]也認為,對累及跟距關節(jié)面的跟骨粉碎性骨折進行保守治療,不可避免引起距下關節(jié)創(chuàng)傷性關節(jié)炎,將對關節(jié)的功能造成損害。近年來,切開復位鋼板內固定治療跟骨骨折臨床應用最為廣泛,其既可以矯正o hler角,又可以直視下恢復塌陷關節(jié)面,矯正跟骨寬度與高度,臨床療效肯定[6],國內外文獻報道也較多。跟骨骨折手術優(yōu)良率隨著新材料新技術的應用及手術方法的改進也不斷提高[7]。對于跟骨骨折的手術方法一般多采取跟骨外側“L”形切口,內固定材料以跟骨解剖型或可塑型鈦合金鋼板為主,植骨材料可用自體骨,也可選擇異體骨或人工骨。對于一些嚴重的跟骨粉碎性骨折,尤其是對SandersⅣ型骨折患者,有學者認為,經(jīng)切開復位后,可恢復跟骨的基本形態(tài),距下關節(jié)面有自發(fā)融合的趨勢,術后功能較滿意,不把一期距下關節(jié)融合作為治療首選[8],故我們目前也沒有一期行關節(jié)融合的病例。對于晚期癥狀嚴重負重困難者,可考慮行距下關節(jié)甚至三關節(jié)融合。根據(jù)跟骨的解剖、生物力學特點和臨床的研究,俞光榮等[9]認為跟骨骨折的復位固定應滿足如下要求：a)準確復位,對涉及關節(jié)面的骨折應解剖復位,尤其跟骨后關節(jié)面完整非常重要,其復位程度與臨床療效密切相關;b)恢復跟骨的整體外形和長、寬、高等幾何參數(shù);c)恢復 Gissane角、o hler角和后足的負重軸線。同時,固定應可靠、穩(wěn)定,允許早期功能鍛煉和負重,減少術后疼痛和關節(jié)僵硬,也減少軟組織損傷及手術并發(fā)癥。本組手術優(yōu)良率近 90%,術中力求關節(jié)面的解剖復位,根據(jù)骨折復位后的形態(tài)選用服帖的跟骨解剖鋼板固定,復位后的骨缺損用可注射型人工骨填充緊密,防止其塌陷,術后早期進行非負重功能鍛煉,積極預防及處理并發(fā)癥,臨床療效較為滿意。其中術后有2例出現(xiàn)關節(jié)面塌陷,療效較差,分析與骨折過于粉碎、復位不佳、固定欠牢固及患者過早負重活動有關。

3.3 可注射型人工骨在跟骨骨折中的應用價值 對于骨折復位后是否需要植骨,仍存在一些爭議。 Letournel[10]認為,骨缺損的部位為跟骨的中央三角區(qū),本身骨質疏松,跟骨具有較強的骨愈合能力,除非有嚴重的骨缺損,否則無需植骨。而高堂成等[11]認為,不植骨可能會發(fā)生以下情況,a)跟骨骨折復位后僅僅依靠內固定物不能支撐骨折,仍會發(fā)生關節(jié)面的塌陷;b)關節(jié)面復位后骨缺損形成空腔,血腫形成,容易導致感染;c)跟骨骨折時外側壁也會骨折并膨出,把持螺釘?shù)慕Y構少,容易導致內固定失敗。因此,我們認為對于粉碎性跟骨骨折應當植骨,一方面對復位的骨折塊起支撐作用,另一方面可充填跟骨體內的缺損空腔,促進骨折愈合,防止關節(jié)面早期塌陷。

我們在臨床工作中嘗試用可注射型人工骨作為植骨材料,與取自體髂骨相比,有其獨特優(yōu)點,可縮短手術時間,避免取骨損傷及痛苦?？勺⑸湫椭补遣牧螹 IIGX3是一種高純度的的 Q晶體結構半水硫酸鈣[12],是由特制的人工骨粉劑和相應的稀釋劑組成,手術使用時配制成糊狀,具有流動性和可注射性,經(jīng)過特制的針筒注入骨缺損區(qū),能充分填充骨缺損間隙,甚至可完全填充,達到了理想的植骨效果。在干燥環(huán)境下,其抗壓強度與骨水泥相近,能為骨骼提供較強的支撐,填充物上鉆孔,置放內固定器械而不損傷其晶體結構和穩(wěn)定性,明顯增加螺釘把持力,從而增強了固定的穩(wěn)定性。同時有效支撐已經(jīng)復位的骨折塊,進一步做骨折內固定時不用擔心復位會丟失。10～12周的完全生物降解周期使其具有良好的骨傳導性和生物相容性。在硬化過程中產熱少,局部溫度小于30°,對周圍軟組織損傷小。而且在X線下可顯影,術中可以通過透視直接觀察跟骨骨折關節(jié)面復位及填充材料分布情況,術后有助于了解骨折愈合進程。本組僅2例術后出現(xiàn)創(chuàng)口滲液,經(jīng)短時間換藥完全自行愈合。另外2例出現(xiàn)關節(jié)面塌陷與骨折的嚴重程度及隨著負重行走不可避免出現(xiàn)一定程度的塌陷有關。鑒于此,盡管其費用較高,可注射型人工骨作為新型植骨材料具有可操控性及實效性,在臨床上有較強的推廣運用價值。

總之,治療跟骨粉碎性骨折時,術中只有做到塌陷關節(jié)面的良好復位,甚至力求解剖復位,確保固定牢固,植骨充分,術后積極早期功能鍛煉,才能恢復滿意的足部功能,達到良好地療效,并最大限度降低了創(chuàng)傷性關節(jié)炎等并發(fā)癥的發(fā)生率。

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