楊 云 (山西省臨汾市人民醫(yī)院肛腸科， 臨汾 041000)

低位復(fù)雜性肛瘺是肛腸科最常見(jiàn)病癥之一，是肛周膿腫自然潰破或切開(kāi)引流的后遺癥，臨床上90%的病例內(nèi)口在肛竇位置。手術(shù)治療創(chuàng)面大、痛苦大、術(shù)后易復(fù)發(fā)，嚴(yán)重時(shí)還會(huì)出現(xiàn)肛門(mén)畸形、肛門(mén)失禁等并發(fā)癥。我院運(yùn)用鏑鈹針代替手術(shù)刀切開(kāi)主管加支管引流治療低位復(fù)雜性肛瘺，療效滿(mǎn)意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集我科2004－01～2010－10采用鏑鈹針療法治療低位復(fù)雜性肛瘺患者1 600例，均符合2002年中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)肛腸分會(huì)制訂的肛瘺統(tǒng)一分類(lèi)診斷標(biāo)準(zhǔn)［1］。男性1 065例，女性535例;年齡18－71歲，平均42歲;病程3個(gè)月至20年;外口2－5個(gè)，距離肛緣5 cm以?xún)?nèi)。其中做過(guò)1次以上手術(shù)治療的670例，2－4次的190例，占本組病例54%;其余均首次接受本療法，占本組病例46%。

1.2 治療方法 術(shù)前清潔腸道，常規(guī)備皮。骶管麻醉，患者左側(cè)臥位，常規(guī)消毒鋪巾，擴(kuò)肛，采用肛門(mén)指診、肛門(mén)鏡、探針、亞甲藍(lán)液體注入等方法探清內(nèi)口的所在位置，認(rèn)真查清支管的走向、數(shù)目、位置，以及其與括約肌的關(guān)系。確認(rèn)內(nèi)口和相對(duì)應(yīng)的主管道后，將探針自與內(nèi)口對(duì)應(yīng)的外口沿瘺道走向緩慢探入，右手食指抵在內(nèi)口處作引導(dǎo)。探針到達(dá)肛門(mén)齒狀線間最薄弱的肛隱窩即為內(nèi)口位置，將探針通過(guò)主管道由內(nèi)口穿出，沿探針走向用熱鈹針烙刺(約400℃)直至開(kāi)放。再用熱鏑針(約300℃)點(diǎn)灼止血，同時(shí)破壞纖維化的管壁;再交替使用熱鏑鈹針將已開(kāi)放的創(chuàng)面輕度脫水至干燥，重點(diǎn)點(diǎn)灼內(nèi)口周?chē)徑? cm2感染的肛腺組織，徹底破壞之。對(duì)于通向兩側(cè)的支管一并烙刺開(kāi)放，在支管末端用加熱的鏑針點(diǎn)灼開(kāi)一約0.5 cm2圓形傷口，加熱鏑針進(jìn)去炭化壞死支管管壁。術(shù)后在創(chuàng)緣兩側(cè)點(diǎn)狀注射法定長(zhǎng)效止痛劑——復(fù)方鹽酸利多卡因注射液(天津人民藥廠生產(chǎn))，主管道創(chuàng)面涂以“美寶”燒傷膏，放置碘伏引流條，各個(gè)支管放置碘伏引流條(以細(xì)、松和淺為主)，只防支管外口擠壓引流不暢，燙傷支管外口即使不換藥，15－20 d也不會(huì)造成“橋”型式的假愈合(開(kāi)放傷口由深至淺愈合過(guò)程中，基底部肉芽組織未完全填充傷口時(shí)，傷口兩邊皮膚粘連愈合，在皮膚和修復(fù)肉芽之間形成的管性腔隙)，使支管炎性和管壁壞死物充分引流，這是手術(shù)切開(kāi)傷口無(wú)法比擬的。查無(wú)出血后，無(wú)菌紗布包扎。術(shù)后靜脈滴注抗生素7－10 d，手術(shù)當(dāng)天流食禁排便，術(shù)后第2天正常排便，正常飲食偏軟。每日便后用只可痔科熏洗散坐浴后清創(chuàng)換藥一次，15 d后2天換藥一次，直至痊愈。

1.3 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 療效根據(jù)全國(guó)肛腸學(xué)術(shù)會(huì)議制訂的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)判定［2］。①治愈:癥狀消失，肛瘺愈合;②無(wú)效:肛瘺未愈。隨訪2－3年，原部位未見(jiàn)復(fù)發(fā)為遠(yuǎn)期治愈。后遺癥判定標(biāo)準(zhǔn):①肛門(mén)不完全失禁。維持肛門(mén)括約肌功能的肌肉部分損傷，平時(shí)或排便時(shí)氣體及稀便不能控制。②肛門(mén)完全失禁。維持肛門(mén)功能的主要肌肉離斷，干、稀便及氣體均不能自主控制。

2 結(jié)果

本組患者1 600例中，有12例患者由于未遵醫(yī)囑定期復(fù)查換藥，傷口出現(xiàn)感染或肉芽組織異常增生，門(mén)診行清創(chuàng)術(shù)后繼續(xù)換藥至痊愈，傷口延遲愈合12 d，所有患者均一次治愈，治愈率100%。其中1 280例住院治療，最長(zhǎng)住院天數(shù)15 d，最短7 d。痊愈時(shí)間25－40 d，平均28.5 d。術(shù)后患者肛門(mén)功能正常，排便通暢，無(wú)1例出現(xiàn)肛門(mén)狹窄、肛門(mén)失禁、肛門(mén)畸形及溢液等后遺癥。隨訪1 346例患者2－6年，均未見(jiàn)原部位復(fù)發(fā)，254例患者由于聯(lián)系地址和通訊方式改變未能隨訪。

3 討論

肛瘺是肛管直腸和肛門(mén)周?chē)つw之間的異常通道，是由于肛腺感染引起的一種特定的疾患，肛瘺反復(fù)發(fā)作不能愈合，關(guān)鍵是內(nèi)口和原發(fā)病灶的存在。復(fù)雜性肛瘺由于病變范圍廣及瘺道主管貫穿外括約肌和恥骨直腸肌，常有支管且管道多彎曲復(fù)雜，故手術(shù)復(fù)雜、難度大，也稱(chēng)難治性肛瘺［3］。治療的關(guān)鍵是減少肛門(mén)括約肌的損傷，防止肛門(mén)失禁，同時(shí)避免肛瘺復(fù)發(fā)。肛門(mén)直腸瘺是僅次于痔瘡的肛腸科常見(jiàn)病，而低位復(fù)雜性肛瘺的發(fā)病率又占肛門(mén)直腸瘺的50%－60%。目前對(duì)低位復(fù)雜性肛瘺常用的手術(shù)方法是切除法、切開(kāi)法、切除縫合法、切開(kāi)掛線法等。掛線術(shù)安全可靠，可以防治肛門(mén)失禁，臨床實(shí)踐證明，掛線術(shù)治療肛瘺尚有許多弊病，主要表現(xiàn)在以下幾個(gè)方面:①痛苦大。因掛線方法是靠絲線或皮筋慢性、持續(xù)性勒開(kāi)瘺管及肛門(mén)括約肌，皮筋的持續(xù)壓力刺激使肛門(mén)疼痛加劇。②愈合時(shí)間長(zhǎng)。常規(guī)掛線脫落時(shí)間為8－12 d，如因線已松動(dòng)而瘺管尚未剖開(kāi)，則需要第2次緊線，不僅加重患者痛苦，也延長(zhǎng)了治愈時(shí)間。③瘢痕大。因掛線的持續(xù)緊縮刺激，肛門(mén)肌肉群產(chǎn)生炎性增生變性，人為破壞了肛管直腸肌肉組織正常解剖生理結(jié)構(gòu)，瘢痕大，即使創(chuàng)面愈合，肛門(mén)外觀易出現(xiàn)“溝狀”缺損甚或影響括約肌功能，造成不完全性肛門(mén)失禁。④易復(fù)發(fā)。因掛線療法采用直腸壁造口掛線方法，手術(shù)操作盲目性較大，術(shù)中極易遺漏真正的管腔感染源(內(nèi)口)的處理［4］。手術(shù)方法(切開(kāi)縫合內(nèi)口引流術(shù))過(guò)程中因?yàn)橐蕹w維化之管壁，難免損傷正常組織，出血多，創(chuàng)面大，所以術(shù)后的瘢痕大、疼痛劇烈，新鮮創(chuàng)面居于肛口，引流不暢，且容易造成支管死腔和壞死組織的殘留，引起傷口繼發(fā)感染，失敗病例、甚至多次手術(shù)者也不乏少數(shù)。

鏑鈹針是楊里穎教授根據(jù)肛腸病的特點(diǎn)，在現(xiàn)代名醫(yī)師懷堂研制的“懷堂九針”基礎(chǔ)上，稍加改進(jìn)而成，使鏑針呈長(zhǎng)圓柱形，針體長(zhǎng)1.5 cm，鈹針為寶刀狀，刃長(zhǎng) 1.5 cm，寬 0.5 cm，制作材料，一般要求金屬鉬作為針體，耐高溫，不退火，不易折，針具可徹底高溫消毒［5］。筆者應(yīng)用鏑鈹針療法治療低位復(fù)雜性肛瘺，從烙刺剖開(kāi)瘺管到處理內(nèi)口，全過(guò)程均在高溫下操作，故無(wú)多量出血之虞;同樣是剔管，用鏑鈹針療法垂直切開(kāi)壞死管壁致脫落，傷口愈合修復(fù)過(guò)程中會(huì)按照原解剖、生理組織細(xì)胞修復(fù)，避免了組織細(xì)胞解剖位置發(fā)生改變，致肛門(mén)功能減弱或喪失;無(wú)手術(shù)剔管創(chuàng)面的“V”型切口創(chuàng)面，也無(wú)掛線術(shù)愈合過(guò)程中切口兩側(cè)組織容易向內(nèi)攣縮，致愈合后易形成凹陷性深溝或畸形，肛門(mén)外形不平整。故損傷輕微，恢復(fù)過(guò)程中痛苦小，術(shù)后也不存在肛門(mén)畸形，型同原始。本組病例全部一次治愈，還在于鏑鈹針療法對(duì)內(nèi)口的徹底破壞，由于高溫下所致的痂皮需要7 d左右時(shí)間方可脫凈，內(nèi)口及主、支管壁的愈合過(guò)程只有將痂皮頂?shù)舨拍苡?，所以不?huì)造成“橋”型式的假愈合，這是和常溫下手術(shù)刀械治療低位肛瘺的本質(zhì)不同。治療成功的關(guān)鍵:①準(zhǔn)確尋找和正確處理內(nèi)口［6］。不能遺漏內(nèi)口，在內(nèi)口不明確時(shí)對(duì)可疑內(nèi)口也應(yīng)進(jìn)行徹底處理。②保證引流通暢。主管放射狀切口要足夠長(zhǎng)，解除返流，減少污染［7］。③預(yù)防感染和定期換藥、復(fù)查。從1987年至今，我們應(yīng)用鏑鈹針切開(kāi)主管加支管引流治療低位復(fù)雜性肛瘺，體會(huì)到該療法可徹底根治肛瘺，具有痛苦小、不復(fù)發(fā)且無(wú)肛門(mén)失禁、畸形等并發(fā)癥和后遺癥。

采用新技術(shù)鏑鈹針療法治療低位復(fù)雜性肛瘺1 600例，療效確切，具有推廣價(jià)值。由于鏑鈹針療法是一種高溫下的手術(shù)操作，有一個(gè)瘺管管壁脫痂過(guò)程，正常情況下，病愈時(shí)間要比切除法等手術(shù)方法延長(zhǎng)7 d左右時(shí)間。這點(diǎn)是應(yīng)該說(shuō)明的。

［1］ 中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)肛腸分會(huì).痔、肛瘺、肛裂、直腸脫垂的診斷標(biāo)準(zhǔn)(試行草案)［J］.中國(guó)肛腸病雜志，2004，24(2):42.

［2］ 姜春英，管仲安.肛腸病新論［M］.上海:第二軍醫(yī)大學(xué)出版社，2003:57－61，72－73.

［3］ 史兆歧，胡伯虎，宋光瑞，等.中國(guó)大腸肛門(mén)病學(xué)［M］.鄭州:河南科學(xué)技術(shù)出版社，1985:664.

［4］ 范學(xué)順.高位復(fù)雜性肛瘺的定位與手術(shù)治療［J］.中國(guó)肛腸病雜志，2010，30(5):62.

［5］ 楊里穎，楊云.楊里穎治療痔瘺枯脫法［M］.北京:人民軍醫(yī)出版社，2008:157 －158.

［6］ 黃乃健.中國(guó)肛腸病學(xué)［M］.濟(jì)南:山東科學(xué)技術(shù)出版社，1996:809－823.

［7］ 李春雨，聶敏，黃闖，等.切開(kāi)掛線對(duì)口引流治療高位復(fù)雜性肛瘺118 例［J］.中國(guó)肛腸病雜志，2001，21(5):19.