黃玉蓮， 張 玫 (首都醫(yī)科大學宣武醫(yī)院消化科， 北京 100053)

結(jié)直腸息肉是常見的消化道疾病，隨著結(jié)腸鏡檢查在臨床上的廣泛應用，越來越多的結(jié)直腸息肉被診斷，與此同時結(jié)直腸癌的發(fā)病率也隨著居民生活方式和飲食結(jié)構(gòu)的變化逐漸升高［1］，部分結(jié)直腸息肉特別是腺瘤可轉(zhuǎn)變?yōu)榻Y(jié)直腸癌這一觀點也逐漸被大家接受。早期發(fā)現(xiàn)并處理高危的結(jié)直腸腺瘤對預防結(jié)直腸癌有重要意義。2006年美國《大腸息肉切除術后隨訪指南》［2］根據(jù)患者日后發(fā)生進展期腺瘤或癌的風險，將腺瘤性息肉分為低危腺瘤和高危腺瘤，其中高危腺瘤更需要臨床重視。為了更好地了解與結(jié)直腸腺瘤危險分層的相關因素，本文對我院有病理診斷的124例結(jié)腸腺瘤作回顧性統(tǒng)計分析并尋找與結(jié)直腸高危腺瘤相關的因素。

1 對象與方法

1.1 研究對象 收集2008－04～2009－12在首都醫(yī)科大學宣武醫(yī)院消化科住院接受結(jié)腸鏡檢查的結(jié)直腸腺瘤患者124例，其中高危腺瘤68例，低危腺瘤56 例，男性85 例(68.5%)，女性39 例(31.5%)，年齡27－82歲，平均(61.61±11.35)歲。排除標準:非腺瘤性息肉，家族性息肉，炎癥性腸病，已發(fā)生結(jié)腸癌患者。

1.2 研究方法 收集患者的一般臨床資料如性別、年齡、吸煙、飲酒情況及既往病史如至少為二級以上醫(yī)院明確診斷的糖尿病、高脂血癥、冠心病、高血壓等。根據(jù)入院后結(jié)腸鏡檢查結(jié)果，參照2006年美國《大腸息肉切除術后隨訪指南》［2］，高危腺瘤包括數(shù)目在3個或以上，高度異型性，絨毛狀腺瘤或腺瘤直徑≥1 cm，而低危腺瘤為1個或2個(＜1 cm)小管狀腺瘤并不伴有高度異型性，將腺瘤息肉分為低危腺瘤、高危腺瘤。

1.3 統(tǒng)計方法 采用SPSS13.0統(tǒng)計軟件分析，樣本均數(shù)的比較采用t檢驗，單因素分析計數(shù)資料采用χ2檢驗，多因素分析采用Logistic回歸分析，并計算各暴露因素對高危腺瘤發(fā)生的比數(shù)比(OR值)，估計相對危險度及95%可信區(qū)間(95%CI)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 124例結(jié)直腸腺瘤患者，高危腺瘤68例，其中男性48例，女性20例，年齡27－80歲，平均(62.56±11.47)歲;低危腺瘤 56例，男性 37例，女性19例，年齡43－82 歲，平均(60.46 ±11.19)歲。兩組患者性別比例及年齡比較均無統(tǒng)計學差異(P ＞0.05)。

2.2 結(jié)腸高危腺瘤的單因素分析 單因素分析顯示，高危腺瘤組和低危腺瘤組在吸煙、飲酒及合并高血壓、冠心病、糖尿病方面差異無統(tǒng)計學意義，見表1。高危腺瘤組68例中高脂血癥患者32例，占47.1%，低危腺瘤組56例中高脂血癥患者12例，占21.4%，兩組間比較差異有統(tǒng)計學意義(χ2=8.81，P=0.003)，高脂血癥患者患高危腺瘤危險度增加(OR=3.26)。

表1 高危腺瘤的單因素分析 例(%)Tab 1 Univariate analysis of high-risk colorectal adenomascases(%)

2.3 結(jié)腸高危腺瘤的多因素分析 將年齡、性別、吸煙、飲酒、高血壓、冠心病、糖尿病、高脂血癥等因素帶入多因素Logistic回歸分析，排除各因素之間的交互影響后，結(jié)果顯示能夠獨立影響高危腺瘤的危險因素有年齡、糖尿病、高脂血癥，年齡越大(OR=1.06，P=0.008)，合并糖尿病(OR=5.35，P=0.028)，高脂血癥(OR=5.92，P ＜0.000 1)，則發(fā)生高危腺瘤的可能性越大，見表2。

表2 高危腺瘤的多因素分析Tab 2 Multivariate analysis of high-risk colorectal adenomas

3 討論

結(jié)直腸腺瘤是消化道常見的良性腫瘤，它受到關注的主要原因是由于結(jié)直腸腺瘤可以轉(zhuǎn)變?yōu)榻Y(jié)直腸癌。有研究證實，結(jié)直腸癌的發(fā)病率呈上升趨勢［3］，于是結(jié)直腸癌的篩查越來越受到重視，它已被列為國家“十一五”疾病防治工作的重點課題。由于93%的結(jié)直腸癌來源于結(jié)直腸腺瘤(屬癌前病變)［4］，2008年美國有關結(jié)直腸癌和腺瘤性息肉篩查的聯(lián)合指南［5］明確提出，結(jié)直腸癌篩查的主要任務不僅僅在于檢出早期癌，更應注意篩查腺瘤性息肉，并通過息肉切除預防結(jié)直腸癌的發(fā)生。2006年美國結(jié)直腸癌多中心工作組和美國癌癥協(xié)會制定的《大腸息肉切除術后隨訪指南》［2］根據(jù)患者日后發(fā)生進展性腺瘤或癌的風險，將病人分為了高危腺瘤組和低危腺瘤組，并對其隨訪形成了共識。目前關于結(jié)直腸癌的危險因素的研究較多，而關于結(jié)直腸高危腺瘤的危險因素的研究相對較少，本研究試圖通過了解結(jié)直腸高危腺瘤的危險因素，為尋找結(jié)直腸腺瘤高危人群并對其合理的結(jié)腸鏡檢查隨診提供依據(jù)。

本研究通過對宣武醫(yī)院消化科住院的124例結(jié)直腸腺瘤患者進行統(tǒng)計分析，多因素Logistic回歸分析顯示年齡、糖尿病、高脂血癥均為高危腺瘤的獨立危險因素，單因素分析顯示僅有高脂血癥為高危腺瘤的危險因素，考慮單因素分析中，可能年齡及糖尿病與其他因素的協(xié)同作用降低了患高危腺瘤的風險。國外 Schoen 等［6］、國內(nèi)付小君［7］、周怡昆等［8］的研究表明糖尿病高胰島素血癥，高胰島素樣生長因子－Ⅰ(IGF-1)血癥與結(jié)直腸腺瘤的發(fā)生有一定關系，機制考慮2型糖尿病患者常存在胰島素抵抗、高胰島素血癥，胰島素可通過各種途徑增加IGF-Ⅰ的活性，作用于結(jié)直腸的上皮細胞，促進細胞增殖，抑制瘤細胞凋亡從而促進腫瘤形成［9］。目前國內(nèi)外均有研究證實高脂血癥與結(jié)腸腺瘤的發(fā)生有關［10－12］，高脂血癥以及高脂飲食可以造成膽汁分泌的增加進而在腸道轉(zhuǎn)化導致次級膽汁酸增加，還可以影響腸道次級膽汁酸的吸收，次級膽汁酸通過激活α－蛋白激酶C誘發(fā)結(jié)腸上皮細胞以及腺瘤細胞的增殖，從而引起結(jié)腸腺瘤的惡變［13］。本研究確認年齡為高危腺瘤危險因素，隨著年齡的增大發(fā)生結(jié)直腸高危腺瘤的可能性也加大，與黃麗韞等［14］、劉希雙等［15］研究結(jié)果一致。同時有研究提示腺瘤的大小、部位也為高危因素，腺瘤越大發(fā)生高危腺瘤及癌變的風險越大［16，17］，《大腸息肉切除術后隨訪指南》［2］已將腺瘤直徑≥1 cm明確定義為高危腺瘤。楊雪等［16］和張慧敏等［18］的研究亦證實位于遠端結(jié)腸、直腸的息肉擁有更高的發(fā)生異型增生和癌變的風險，而高危低危腺瘤區(qū)分的根據(jù)就是患者日后發(fā)生進展性腺瘤或癌的風險，由此可見部位亦是結(jié)直腸高危腺瘤的危險因素，原因可能與腸道內(nèi)容物在直腸、乙狀結(jié)腸、升結(jié)腸滯留時間較長，導致致癌物質(zhì)含量增高且長時間刺激腸道所致。

綜上所述，年齡、糖尿病、高脂血癥以及息肉大小、部位都增加結(jié)直腸高危腺瘤的風險，對于老年、合并糖尿病、高脂血癥患者在定期隨訪篩查中應給予足夠的重視，早期發(fā)現(xiàn)、早期處理，對于體積較大、位于遠端部位的息肉應給予積極治療。早期篩查并積極治療結(jié)直腸高危腺瘤對預防結(jié)直腸癌的發(fā)生有重要意義。

［1］ 許岸高，姜泊，余志金，等.廣東省社區(qū)人群大腸癌流行病學調(diào)查［J］.中華醫(yī)學雜志，2007，87(28):1950 －1953.

［2］ Winawer SJ，Zauber AG，F(xiàn)letcher RH，et al.Guidelines for colonoscopy surveillance after polypectomy:A consensus update by the US Multi-Society Task Force on Colorectal Cancer and the American Cancer Society［J］.Gastroenterology，2006，130:1872－1885.

［3］ 雷濤，陳萬青，張思維，等.1988－2002年中國10個市縣大腸癌的流行特征［J］.中華腫瘤雜志，2009，31(6):428 －433.

［4］ 韓英，李世榮.大腸癌篩查方法和模式及現(xiàn)階段我國篩查策略的思考［J］.中華內(nèi)科雜志，2010，49(9):731 －732.

［5］ Levin B，Lieberman DA，McFarland B，et al.Screening and surveillance for the early detection of colorectal cancer and adenomatous polyps，2008:A Joint Guideline from the American Cancer Society，the US Muti-Society Task Force on Colorectal Cancer，and the American College of Radiology［J］.CA Cancer J Clin，2008，58:130 －160.

［6］ Schoen RE，Weissfeld JL，Kuller LH，et al.Insulin-like growth factor-Ⅰand insulin are associated with the presence and advancement of adenomatous polyps［J］.Gastroenterology，2005，129:464－475.

［7］ 付小君.2型糖尿病患者C肽、糖化血紅蛋白水平與結(jié)直腸腺瘤、腺癌的關系［J］.實用臨床雜志，2009，10(7):38 －39.

［8］ 周怡昆，郭強，薛元明.2型糖尿病血清C肽水平差異與結(jié)直腸腺瘤腺癌的關系探討［J］.中國糖尿病雜志，2008，16(4):231－232.

［9］ 周怡昆，郭強，薛元明，等.2型糖尿病與結(jié)直腸腫瘤的關系［J］.國際內(nèi)分泌代謝雜志，2008，28(3):195 －197.

［10］ Park SK，Joo JS，Kim DH，et al.Association of serum lipids and glucose with the risk of colorectal adenomatous polyp in men:a case-control study in Korea［J］.J Korean Med Sci，2000，15:690－695.

［11］ 周中銀，羅和生.血脂及載脂蛋白E基因多態(tài)性及結(jié)腸腺瘤的關系［J］.中華消化雜志，2005，25(11):652 －654.

［12］ 尉秀清，文卓夫，鄭豐平.高脂血癥與結(jié)腸腺瘤的關系［J］.臨床醫(yī)學，2008，28(10):55.

［13］ Mcmillan L，Butcher SK，Pongracz J，et al.Opposing effects of butyrate and bile acids on apoptosis of human colon adenoma cells:differential activation of PKC and MAP kinases［J］.Br J Cancer，2003，88(5):748 －53.

［14］ 黃麗韞，龔偉，毛華，等.廣東地區(qū)散發(fā)性結(jié)直腸癌及腺瘤的臨床癥狀及危險因素分析［J］.廣東醫(yī)學，2011，32(1):16－20.

［15］ 劉希雙，劉思良，王光蘭，等.結(jié)腸良惡性腫瘤的關系及其發(fā)病規(guī)律［J］.世界華人消化雜志，2005，13(10):1235 －1238.

［16］ 楊雪，李貞茂，李易，等.大腸腺瘤性息肉的特點及癌變關系的探討［J］.西部醫(yī)學，2010，22(12):2223 －2225.

［17］ Bertario L，Russo A，Sala P，et al.Predictors of metachronous colorectal neoplasms in sporadic adenoma patients［J］.Int J Cancer，2003，105(1):82 －87.

［18］ 張慧敏.結(jié)直腸腺瘤惡變相關因素探討［J］.中國綜合臨床，2010，26(6):633 －634.