邵 淵,趙 輝,高志強(qiáng),姚志文

(1.南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科,江蘇南京,210008;2.南京醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科,江蘇南京,210011)

甲狀腺疾病一般較少和炎性肌病相聯(lián)系,近幾年有學(xué)者開始關(guān)注呈多發(fā)性肌炎樣表現(xiàn)的甲狀腺功能減退性肌病[1-2],30%～80%的成年甲狀腺功能減退癥患者具有肌肉損害的癥狀和肌酶明顯升高[3]。作者現(xiàn)將2007年1月～2009年12月間確診的2例多發(fā)性肌炎合并甲狀腺功能異常患者的臨床資料分析報(bào)告如下。

1 臨床資料

2007年1月～2009年12月,南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院和南京醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院確診的多發(fā)性肌炎/皮肌炎患者152例,其中5例合并甲狀腺激素水平異常,均為女性,僅2例達(dá)到甲狀腺功能減退診斷標(biāo)準(zhǔn)。

炎性肌病的臨床診斷符合1975年Bohan/Peter建議的分類診斷標(biāo)準(zhǔn),包括:①對(duì)稱性的近端肌無(wú)力;②血清肌酶升高;③肌肉活檢異常;④肌電圖示肌源性損害;⑤典型的皮膚損害。確診多發(fā)性肌炎符合所有前4條標(biāo)準(zhǔn),確診皮肌炎符合第5條加①-④條中的任何3條。肌酸激酶CK的正常范圍為20～218 IU/L,乳酸脫氫酶LDH的正常范圍為109～245 IU/L。

血清甲狀腺素T4、游離甲狀腺素FT4或促甲狀腺素TSH的數(shù)值不在正常范圍即視為甲狀腺功能異常,T4正常值62.68～150.84 nmol/L,FT4正常值12～22 pmol/L,TSH正常值0.27～4.2 mIU/mL。同時(shí)檢測(cè)血清甲狀腺過(guò)氧化物酶抗體TPOAb和甲狀腺球蛋白抗體 TgAb。甲狀腺功能減退合并TPOAb和TgAb陽(yáng)性,考慮橋本甲狀腺炎。

例1,女性,30歲,因“乏力、四肢近段肌痛2年余,吞咽困難5個(gè)月”入院。入院體檢:甲狀腺不大,肢體無(wú)水腫,未見肌肉萎縮和肥大,四肢壓痛。抬頭肌力、四肢近端肌力 Ⅳ+級(jí),腱反射+。入院時(shí)自身抗體陰性,肌酶CK 2543 IU/L,LDH 412 IU/L,ESR 61 mm/第1小時(shí)。不知道甲狀腺功能減退的情況下,僅予甲強(qiáng)龍沖擊治療,1周后肌力改善較慢,仍有說(shuō)話困難和肌肉酸痛。檢測(cè)甲狀腺指標(biāo),T49.97 nmol/L,FT40.86 pmol/L,TSH>100.0 μ IU/mL,TPOAb 488.5 IU/mL,TgAb 8.15 IU/mL,診斷:多發(fā)性肌炎合并甲狀腺功能減退。小劑量補(bǔ)充左甲狀腺素,當(dāng)FT4小幅回升至1.68 pmol/L時(shí),患者主訴明顯改善,吞咽正常,無(wú)咳嗽、咳痰,四肢肌力Ⅴ-級(jí),CK 76 IU/L,LDH 246 IU/L。

例2,女性,58歲,因“四肢乏力 1年,言語(yǔ)費(fèi)力5個(gè)月”入院。入院體檢:吞咽困難,Ⅰ°甲狀腺腫大,未見肌肉萎縮和肥大,四肢肌肉壓痛。四肢近端肌力Ⅲ級(jí),腱反射+。入院時(shí)自身抗體陰性,肌酶CK 1 638 IU/L,LDH 611 IU/L,甲狀腺指標(biāo)T412.88 nmol/L,FT45.15 pmol/L,TSH 68.931 μ IU/mL,TPOAb 1 000 IU/mL,TgAb>1 000 IU/mL。肌電圖示肌源性損害,肌肉活檢:肌纖維見大量炎性細(xì)胞浸潤(rùn),血管壁炎性反應(yīng)增厚,管腔狹窄、閉塞。診斷:多發(fā)性肌炎合并橋本甲狀腺炎。小劑量補(bǔ)充左甲狀腺素,肌力隨著甲狀腺功能恢復(fù)而改善,雖然FT4仍為5.15 pmol/L,但T4回升至41.37 nmol/L,吞咽正常,四肢近端肌力Ⅳ+級(jí),輕度活動(dòng)。入院2個(gè)月FT4、T4均恢復(fù)正常,TSH 14.130 uIU/mL,四肢活動(dòng)正常,進(jìn)食、說(shuō)話無(wú)障礙。

3 討 論

甲狀腺功能異常是臨床常見的一種內(nèi)分泌疾病,90%為自身免疫性甲狀腺疾病,常見的包括兩種:Graves病和橋本甲狀腺炎。輕者僅表現(xiàn)為內(nèi)分泌系統(tǒng)癥狀,重者可合并甲狀腺功能減退性肌病(HTM),呈明顯的肌無(wú)力、運(yùn)動(dòng)后肌肉痙攣、肌肉疼痛和肌肉僵硬,也稱為多發(fā)性肌炎樣綜合征,臨床上需和多發(fā)性肌炎(PM)仔細(xì)鑒別。實(shí)際上兩者有明顯的區(qū)別[3]:①HTM肌無(wú)力常較輕,以主觀無(wú)力為主,肌肉疼痛多在運(yùn)動(dòng)后;②PM肌力減退多明顯,多累及頸肌,上肢、下肢近端肌肉,靜止時(shí)肌肉壓痛多比較明顯;③HTM肌電圖多為正?；蚍翘禺愋约≡葱愿淖?PM肌電圖可出現(xiàn)纖顫電位、正銳波等自發(fā)電位,運(yùn)動(dòng)單位電位呈現(xiàn)典型的肌源性損害表現(xiàn);④HTM病理改變非特異性,沒有明顯的炎性細(xì)胞浸潤(rùn),PM可見普遍的肌纖維壞死,炎性細(xì)胞浸潤(rùn)。

但是炎性肌病合并甲狀腺功能異常的報(bào)道很少,只有零星的個(gè)案報(bào)道關(guān)于多發(fā)性肌炎合并自身免疫性甲狀腺功能異常[4-5],或皮肌炎合并非自身免疫性甲狀腺功能異常[6],近兩年國(guó)外進(jìn)行了幾項(xiàng)關(guān)于多發(fā)性肌炎/皮肌炎合并甲狀腺功能減退臨床特點(diǎn)的調(diào)查。其中Biro等[7]的研究,調(diào)查了肌炎和甲狀腺疾病的共同發(fā)生率:一個(gè)樣本中1517例系統(tǒng)性自身免疫性疾病患者有172例多發(fā)性肌炎/皮肌炎,此172例肌炎中合并橋本甲狀腺炎(2例)的幾率1.2%,是普通人群的69倍;合并Graves病(2例)的幾率 1.2%,是普通人群的37倍,合并單純甲狀腺腫2.3%。而另一樣本中170例橋本甲狀腺炎患者合并多發(fā)性肌炎/皮肌炎的幾率1.8%,256例Graves病合并多肌炎/皮肌炎的幾率0.8%。可惜沒有進(jìn)一步探索相關(guān)性。

Selva-O′Callaghan等[8]更為深入的研究了多發(fā)性肌炎合并甲狀腺疾病的治療反應(yīng)和復(fù)發(fā)狀況,其在西班牙巴塞羅那一家覆蓋周圍45萬(wàn)居民的教學(xué)醫(yī)院的調(diào)查中發(fā)現(xiàn),1986～2006年間共有109例特發(fā)性肌炎患者,其中多發(fā)性肌炎37例,皮肌炎68例,共6例女性炎性肌病患者合并甲狀腺疾病,多發(fā)性肌炎2例,皮肌炎4例,都不是肌炎重疊綜合征。Araki[4]也曾報(bào)道1例多發(fā)性肌炎合并Graves病患者,同樣提示甲狀腺功能影響多發(fā)性肌炎的病情好壞。

本研究中152例多發(fā)性肌炎/皮肌炎發(fā)現(xiàn)5例合并甲狀腺激素指標(biāo)異常,達(dá)到診斷標(biāo)準(zhǔn)的2例均為甲狀腺功能減退,未發(fā)現(xiàn)甲亢,2例均為女性,這可能由于兩類疾病均屬于自身免疫性疾病,女性發(fā)病率高于男性。從治療的反應(yīng)和復(fù)發(fā)狀況來(lái)看,2例患者在發(fā)現(xiàn)甲狀腺功能減退之前,均有肌炎的進(jìn)展性發(fā)作,雖經(jīng)過(guò)長(zhǎng)程的激素治療,療效不滿意。當(dāng)發(fā)現(xiàn)甲狀腺功能減退,補(bǔ)充甲狀腺激素后,即使甲狀腺功能尚未恢復(fù)正常,患者已能感覺病情改善。有可能是甲狀腺功能的異常與炎性肌病的激活有關(guān),這就提示在肌炎復(fù)發(fā)時(shí)有必要檢查甲狀腺功能。建議不僅肌病鑒別診斷中需要篩查甲狀腺疾病,在病情復(fù)發(fā)和正規(guī)治療無(wú)效時(shí)均需再次復(fù)查,以及時(shí)糾正甲狀腺功能異常,改善治療效果。

[1]戴 冽,鄭東輝,莫穎倩,等.甲狀腺功能減退性多發(fā)性肌炎樣綜合征57例回顧分析[J].中華風(fēng)濕病學(xué)雜志,2007,11(12):738.

[2]鹿 斌,杜艷萍,胡仁明,等.原發(fā)性甲狀腺功能減退致類多肌炎樣綜合征四例報(bào)道并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)[J].中華風(fēng)濕病學(xué)雜志,2008,12(12):819.

[3]王鎖彬,賈建平.成人甲狀腺功能減退性肌病的臨床表現(xiàn)[J].中國(guó)康復(fù)理論與實(shí)踐,2009,15(1):19.

[4]Araki K,Minami Y,Ueda Y,et al.A case of polymyositis associated with chronic thy roiditis presenting as hyperthyroidism[J].Jpn J Med,1990,29(1):46.

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[6]Selva-O′Callaghan A,Mijares-Boeckh-Behrens T,Solans-Laque R,et al.Dermatomyositis and Graves′disease[J].Clin Exp Rheumatol,2001,19(5):595.

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[8]Selva-O′Callaghan A,Redondo-Benito A,Trallero-Araguas E,et al.Clinical Significance of Thyroid Disease in Patients With Inflammatory Myopathy[J].Medicine,2007,86(5):293.