韓承志

(江蘇省如東縣人民醫(yī)院外科,江蘇南通,226400)

小腸扭轉(zhuǎn)是引起腸梗阻的常見原因之一,通常因為腸袢及其系膜過長,腸管的某一段腸襻沿一個固定點旋轉(zhuǎn),導(dǎo)致腸腔變窄,引起梗阻、扭轉(zhuǎn)與壓迫,影響腸管的血液供應(yīng)。其多為絞窄性,且多發(fā)生于小腸,多為順時針方向扭轉(zhuǎn)。輕者扭轉(zhuǎn)1轉(zhuǎn),重者可達(dá)2～3轉(zhuǎn)。因不易明確診斷,小腸扭轉(zhuǎn)的病死率高。早期診斷和及時恰當(dāng)?shù)闹委熓歉纳祁A(yù)后的重要環(huán)節(jié)。本院2002年1月～2009年6月,共收治5例小腸扭轉(zhuǎn)患者,均診斷及時,手術(shù)治愈。現(xiàn)將5例患者的診治體會總結(jié)如下。

1 臨床資料

5例患者均為男性,年齡 64～79歲。腹痛14 h～1周手術(shù),均發(fā)生小腸壞死,行小腸部分切除,術(shù)后恢復(fù)良好。下面對3例典型病例報告如下。

例1,男,66歲。因臍周疼痛17 h收入院。入前有持續(xù)性疼痛,陣發(fā)性加劇,伴惡心、嘔吐3次,為咖啡樣液體,為胃內(nèi)容物,容量約 500 g,無血凝塊,排黑便2次,量約100 g,頭昏。曾在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診,給予輸液、止痛、抗感染治療,腹痛未緩解遂來我院診治。17年前因肝硬化行脾切除術(shù)。體格檢查:腹部未觸及腫大的腸袢,臍周及左恥區(qū)壓痛明顯,伴輕度反跳痛及肌緊張,腹水征(+),腸鳴音減弱,擬為急性胰腺炎,給予抗炎、抑酶胃腸減壓等治療。B超檢查提示肝硬化,胰腺因胃腸積氣顯示不清,腹腔積液(少量),膽囊壁粗糙。入院當(dāng)天腹部X線透視提示右側(cè)臍區(qū)有一小液平伴腸腔少量積氣。入院第2天腹部X線透視卻未見明顯異常現(xiàn)象。CT提示腹腔積液,右側(cè)腹部腸管密度明顯增高。在內(nèi)科保守治療近48 h,腹部穿透抽出3 mL暗紅色液體。轉(zhuǎn)外科手術(shù)(入院次日),術(shù)中發(fā)現(xiàn)腹腔內(nèi)有400 mL左右紅色液體,距屈氏韌帶8 cm至空腸約120 cm腸管呈紫黑色并擴(kuò)張,無蠕動,已壞死,腸系膜逆時針扭轉(zhuǎn)約360°,予以切除,恢復(fù)良好。

例2,男,79歲。因腹痛、腹脹伴肛門停止排便、排氣4 d收入院。腹痛限于臍區(qū),逐漸加重,伴惡心、嘔吐。曾在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院數(shù)次給予輸液、抗炎治療,效果欠佳,遂轉(zhuǎn)入我院診治。4年前曾因腸梗阻在外院行手術(shù)治療。入院時血壓 80/60 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),腹上區(qū)見腸型及胃腸蠕動波,全腹均有壓痛,無反跳痛及肌衛(wèi),移動性濁音(±),腸鳴音減弱。急診手術(shù),術(shù)中發(fā)現(xiàn)腹腔內(nèi)有1 500～2 000 mL淡紅色滲液,從屈氏韌帶70 cm至回盲部20 cm小腸扭轉(zhuǎn)壞死,腸管呈紫黑色,伴惡臭味,小腸逆時針扭轉(zhuǎn)360°,小腸扭轉(zhuǎn)壞死,行小腸部分切除,殘留腸管約100 cm,有3枚憩室,術(shù)后恢復(fù)良好。

例3,男,78歲。因右側(cè)恥區(qū)疼痛16 h余收入院。疼痛為持續(xù)性鈍痛,陣發(fā)性加重,伴惡心、嘔吐3次,為淡黃色胃內(nèi)容物,無腹瀉及黑便。體格檢查:急性痛苦面容,腹部平坦,右側(cè)恥區(qū)可見腸型,觸及3 cm×2 cm大小腫塊,活動可,表面光滑,質(zhì)軟。遂行急診手術(shù),術(shù)中發(fā)現(xiàn)腹腔內(nèi)有200 mL左右鮮紅色液體,末端回腸約60 cm呈360°順時針扭轉(zhuǎn),腸管呈黑色,擴(kuò)張伴惡臭。行小腸部分切除,術(shù)后恢復(fù)良好。

2 討 論

腸系膜過長及腸系膜未固定于后腹膜者致使腸袢活動度較大,多發(fā)生扭轉(zhuǎn),為先天性畸形。小腸Meckal憩室、小腸的旋轉(zhuǎn)不全均是引起腸扭轉(zhuǎn)的原因。

誘發(fā)因素:主要為腸袢的重力作用或體位的突然改變所造成的梗阻性因素。在我國,農(nóng)村中腸扭轉(zhuǎn)發(fā)病率較高,這與食物中纖維素過多和餐后勞動有關(guān)。飲食后腸管重量增加,促使腸蠕動加強。當(dāng)餐后立即參加劇烈勞動,身體前俯時,由于重力而下垂的腸袢向某一方向旋轉(zhuǎn)產(chǎn)生輕度扭轉(zhuǎn),而當(dāng)身體突然直立時,由于慣性關(guān)系腸系膜繼續(xù)旋轉(zhuǎn)而加重了扭轉(zhuǎn)的程度,便可產(chǎn)生急性完全性腸扭轉(zhuǎn)。食物中纖維過多,腸腔中因便秘及蛔蟲團(tuán)塊等所積滯的重量明顯增加。

發(fā)病機制:小腸梗阻的患者多為腸道發(fā)育畸形所致。成年患者多繼發(fā)于一定的病理基礎(chǔ)之上,如手術(shù)后局部的粘連、腸系膜腫瘤、系膜過長等。小腸扭轉(zhuǎn)多為順時針方向,通常超過270°。小腸扭轉(zhuǎn)發(fā)生后是否有腸梗阻的表現(xiàn),還與發(fā)生扭轉(zhuǎn)的腸袢長短和扭轉(zhuǎn)的程度有一定的關(guān)系。一般而言。扭轉(zhuǎn)的腸袢短小時更容易出現(xiàn)梗阻,而腸袢較長時,一般需要扭轉(zhuǎn) 180°～360°以上才會造成梗阻。

診斷:臨床表現(xiàn)往往發(fā)病急驟,腹痛劇烈,為絞痛,以臍周為主,呈持續(xù)性疼痛陣發(fā)性加劇。腹脹明顯,疼痛可牽涉致腰背部,不能平臥,患者喜取胸膝位或蜷曲側(cè)臥位,嘔吐頻繁,且腹痛不因惡心、嘔吐而減輕,患者極為痛苦和煩躁不安。檢查可見全腹膨隆,肌抵抗力不明顯,但有壓痛,腸鳴音減弱,偶有氣過水聲。雖可有腹脹、腹部腸型等特征,但也可既無腹脹也無腸型——“平坦腹”。也可由于腸管狹窄、血運發(fā)生障礙,早期可能出現(xiàn)腸壞死,表現(xiàn)為“安靜腹”。X線腹部平片示,如為高位小腸梗阻可見胃竇充氣和臍區(qū)少量積氣,擴(kuò)張腸管,結(jié)腸除肝曲外無明顯充氣。對于腹部平片的假陰性診斷結(jié)果要謹(jǐn)慎。當(dāng)腹部平片出現(xiàn)空回腸換位,或排列成多種形態(tài)的卷曲腸袢等特有征象時,小腸扭轉(zhuǎn)診斷成立。B超提示全腹可見擴(kuò)張積液的腸管,其內(nèi)可見液體和氣體反射。如果B超檢查發(fā)現(xiàn)小腸系膜內(nèi)血管擴(kuò)張,局部血管走行呈“漩渦征”改變,位于腸系膜上動脈右側(cè)的腸系膜上靜脈可位于其左側(cè)或前方,這可診斷腸扭轉(zhuǎn)。CT檢查示全腹小腸擴(kuò)張積氣,臍區(qū)可見氣液平,大量腹水,胃十二指腸擴(kuò)張積氣,結(jié)腸肝曲少量含氣。

治療:小腸扭轉(zhuǎn)最直接有效的方法是手術(shù)治療。一旦診斷明確或高度懷疑小腸扭轉(zhuǎn)應(yīng)當(dāng)掌握手術(shù)時機,盡快手術(shù)治療。因小腸血運豐富可直接行“腸切除吻合術(shù)”。將扭轉(zhuǎn)的腸袢按其扭轉(zhuǎn)的相反方向回轉(zhuǎn)復(fù)位,復(fù)位后應(yīng)從腸管的顏色、活力、血管搏動等幾方面正確判斷腸管生機。復(fù)位后如腸系膜血液循環(huán)恢復(fù)良好,腸管未失去生機,則需預(yù)防復(fù)發(fā)。如將移動盲腸固定于側(cè)腹壁,或?qū)⑦^長乙狀結(jié)腸固定于降結(jié)腸內(nèi)側(cè)等。經(jīng)減壓復(fù)位,腸系膜根部注射0.5%普魯卡因、等滲溫鹽水熱敷、吸氧等方法觀察10～30 min仍無好轉(zhuǎn)說明腸管已壞死,應(yīng)行腸切除術(shù)。

小腸扭轉(zhuǎn)的患者通常伴有休克,應(yīng)采用糾正休克和手術(shù)同時進(jìn)行的最佳方法。短時間內(nèi)快速輸液,糾正水電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào),千萬不能因手術(shù)而忽視圍手術(shù)期的處理。為減少短腸綜合征和提高搶救成功率,對病程長,腸管明顯發(fā)黑,一般情況較差的患者,應(yīng)用腸鉗夾住兩端腸管,同時阻斷切除壞死腸管的腸系膜血管,直接切除腸管,減少腸內(nèi)毒素吸收,防止或減輕中毒性休克。

非手術(shù)治療主要是針對一般情況良好,血壓、脈搏均正常的早期患者和腹部體癥平穩(wěn),無明顯腹膜刺激癥的患者,在保守治療期間需嚴(yán)密觀察,一旦無效則需迅速改為手術(shù)治療。

在小腸扭轉(zhuǎn)的診斷過程中[2],應(yīng)做到:①對于腹痛的患者尤其是腸梗阻患者要想到小腸扭轉(zhuǎn)的可能性;②掌握絞窄性腸梗阻的臨床表現(xiàn)和小腸扭轉(zhuǎn)的典型癥狀、體征和腹部X線平片表現(xiàn)及CT檢查結(jié)果[3];③應(yīng)高度警惕“粘連性腸梗阻”在可能性;④CT檢查、腸系膜上動脈造影檢查也很重要,不應(yīng)盲目相信腹部X線平片對小腸扭轉(zhuǎn)的陰性診斷結(jié)果;⑤當(dāng)絞窄性腸梗阻診斷成立而病因不明時,應(yīng)及時剖腹探查。通過對臨床資料進(jìn)行綜合分析,方能提高小腸扭轉(zhuǎn)的早期診斷和治愈率。

[1]林洪國.急性小腸扭轉(zhuǎn)34例臨床分析[J].中國現(xiàn)代藥物應(yīng)用雜志,2009,11.(3.22):65.

[2]朱代華,張興明.成人小腸扭轉(zhuǎn)早期診斷探討[J].中國綜合臨床雜志,2001,17(8):612.

[3]吳仕強,廖慶厚,馮仕庭.小腸扭轉(zhuǎn)的CT診斷[J].海南醫(yī)學(xué)雜志,2010,21(2):113.