匡雄偉,李 澄,劉振生,王稼祥,王 葦

(江蘇省揚(yáng)州市第一人民醫(yī)院放射科,江蘇揚(yáng)州,225001)

絕大多數(shù)咯血患者出血來(lái)源于支氣管動(dòng)脈,少部分來(lái)源于非支氣管體循環(huán)動(dòng)脈側(cè)支。支氣管動(dòng)脈和非支氣管體循環(huán)動(dòng)脈栓塞(以下統(tǒng)稱(chēng)支氣管動(dòng)脈栓塞)是一種治療大咯血公認(rèn)有效措施。一般認(rèn)為,支氣管動(dòng)脈栓塞后咯血仍不能控制者應(yīng)考慮肺動(dòng)脈源性咯血的可能,文獻(xiàn)報(bào)道其發(fā)生率5～10%,最常見(jiàn)的原因?yàn)榉蝿?dòng)脈假性動(dòng)脈瘤[1]。從患者臨床表現(xiàn)判斷咯血?jiǎng)用}來(lái)源非常困難,主要依靠影像學(xué)檢查,選擇性肺動(dòng)脈造影及多排CT血管造影(CTA)是診斷肺動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤的主要手段。本文回顧性分析本院近5年選擇性肺動(dòng)脈造影及CTA診斷的5例肺動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

2005年1月～2009年9月間本院5例肺動(dòng)脈源性咯血患者,其中肺結(jié)核4例,肺癌1例,男4例,女1例,年齡44～76歲,平均59歲。5例患者均表現(xiàn)為急性大咯血,24 h咯血量超過(guò)200 mL。

1.2 CTA掃描及選擇性血管造影

螺旋CT掃描均在GE Lightspeed uLtra 16層螺旋CT機(jī)上進(jìn)行,范圍自胸廓入口上3～4 cm至上腹部。掃描條件100 kV、200 mA,采集層厚為10mm,進(jìn)床速度為17.50mm/rot,螺距為0.875∶1,感興趣區(qū)(fieLd of view,FOV)為280～330 mm,對(duì)比劑為歐乃派克(300 mg/mL),自肘前靜脈注入,劑量為100 mL,注射速率2.5～3 mL/s。掃描結(jié)束后,重建層厚及層間距均為1.25 mm的薄層圖像,并傳至ADW4.3工作站進(jìn)行肺動(dòng)脈多平面重建。5例患者中CTA檢查均于動(dòng)脈造影前進(jìn)行。

5例疑為肺動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤的患者均常規(guī)行支氣管動(dòng)脈造影,采用改良seLdinger法穿刺右側(cè)股動(dòng)脈,常規(guī)5 F或4 F Cobra導(dǎo)管行選擇性支氣管動(dòng)脈造影,必要時(shí)不同型號(hào)導(dǎo)管行胸主動(dòng)脈、鎖骨下動(dòng)脈造影、肋間動(dòng)脈、膈下動(dòng)脈及其他可疑動(dòng)脈造影。另外加做選擇性肺動(dòng)脈造影,方法為常規(guī)右側(cè)股靜脈穿刺,5F PigtaiL導(dǎo)管于患側(cè)肺動(dòng)脈主干造影。造影劑為碘海醇,300 mg/mL,注射速率10 mL/s,總量20 mL。

2 結(jié) 果

5例患者肺動(dòng)脈造影顯示假性動(dòng)脈瘤者3例,另2例僅表現(xiàn)為病變肺段的肺動(dòng)脈低灌注,未見(jiàn)肺動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤顯影,但此2例患者支氣管動(dòng)脈造影于動(dòng)脈中晚期顯示支氣管動(dòng)脈-肺動(dòng)脈分流(B-P分流)及假性動(dòng)脈瘤。5例患者CTA均清晰顯示肺動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤及其與載瘤動(dòng)脈的關(guān)系。

肺動(dòng)脈造影顯示動(dòng)脈瘤的3例假性動(dòng)脈瘤患者中1例因反復(fù)大咯血行外科手術(shù)治療;1例假性動(dòng)脈瘤位于右上肺動(dòng)脈遠(yuǎn)端分支,明膠海綿顆粒栓塞后載瘤動(dòng)脈閉塞,瘤腔不顯影,1周后咯血復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)院治療;另1例患者假性動(dòng)脈瘤位于右肺動(dòng)脈主干,因術(shù)中無(wú)合適的彈簧圈無(wú)法行瘤腔內(nèi)填塞,暫未處理,預(yù)擇日行彈簧圈瘤腔內(nèi)填塞治療,但此患者于術(shù)后第3天再次大咯血窒息死亡。2例支氣管動(dòng)脈造影顯示假性動(dòng)脈瘤患者,以560～710 μ m聚乙烯醇顆粒(PVA)栓塞支氣管動(dòng)脈后B-P分流及假性動(dòng)脈瘤不顯影,其中1例于栓塞后1周咯血復(fù)發(fā)。

3 討 論

文獻(xiàn)報(bào)道肺動(dòng)脈源性咯血約占總咯血患者的5%～10%,最常見(jiàn)的原因?yàn)榉蝿?dòng)脈假性動(dòng)脈瘤,此外,還可見(jiàn)于肺動(dòng)脈真性動(dòng)脈瘤、肺動(dòng)靜脈畸形、外傷至肺動(dòng)脈破裂等[1]。文獻(xiàn)報(bào)道,肺動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤破裂出血較一般支氣管動(dòng)脈源性咯血更為危險(xiǎn),其死亡率高達(dá)87%[2]。肺動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤最常見(jiàn)于醫(yī)源性損傷如Swan-Ganz導(dǎo)管損傷,其次可繼發(fā)于肺結(jié)核、肺部腫瘤、支氣管擴(kuò)張、肺膿腫等,以繼發(fā)于慢性纖維空洞型肺結(jié)核者(Ramussen′s動(dòng)脈瘤)較為常見(jiàn)。

臨床懷疑肺動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤致咯血主要有2種情況:①支氣管動(dòng)脈栓塞后未能控制咯血或咯血短時(shí)間復(fù)發(fā);②慢性纖維空洞型肺結(jié)核伴大咯血。Auerbach[3]對(duì)1 114例慢性肺結(jié)核患者尸檢發(fā)現(xiàn)假性動(dòng)脈瘤45例(4%),其中38例死于假性動(dòng)脈瘤破裂出血。Remy等[4]報(bào)道72例咯血患者行選擇性血管造影發(fā)現(xiàn)假性動(dòng)脈瘤6例(8.3%),其中5例患有纖維空洞型肺結(jié)核。Sanyika等[5]報(bào)道,慢性纖維空洞型肺結(jié)核伴大咯血經(jīng)支氣管動(dòng)脈栓塞后咯血復(fù)發(fā)者合并假性動(dòng)脈瘤發(fā)生率高達(dá)38%。

關(guān)于假性動(dòng)脈瘤形成機(jī)制,Auerbach[3]通過(guò)肺結(jié)核患者尸檢及組織學(xué)證實(shí),假性動(dòng)脈瘤的形成繼發(fā)于結(jié)核性空洞的愈合。隨著結(jié)核性空洞的逐漸愈合,空洞壁的肉芽組織持續(xù)生長(zhǎng),破壞空洞周?chē)蝿?dòng)脈血管壁的彈力纖維,血管破裂后被周?chē)M織包裹,最終導(dǎo)致假性動(dòng)脈瘤的形成。Auerbach[3]研究發(fā)現(xiàn),假性動(dòng)脈瘤多見(jiàn)于病史為2～19年的慢性肺結(jié)核,而很少見(jiàn)于病史少于2年的肺結(jié)核患者。腫瘤患者假性動(dòng)脈瘤形成主要由腫瘤侵犯肺動(dòng)脈所致。

盡管前期文獻(xiàn)報(bào)道選擇性肺動(dòng)脈造影是診斷假性動(dòng)脈瘤的金標(biāo)準(zhǔn)[6],然而,近年來(lái)隨著多排螺旋CT技術(shù)的發(fā)展,空間分辨率明顯提高,再加上其固有密度分辨率高的優(yōu)勢(shì),使CTA顯示假性動(dòng)脈瘤敏感性明顯高于肺動(dòng)脈造影[7-8]。Kierse等[8]認(rèn)為肺動(dòng)脈造影漏診假性動(dòng)脈瘤主要有以下四個(gè)原因:①假性動(dòng)脈瘤常位于肺動(dòng)脈遠(yuǎn)端分支部位,由于病變部位肺動(dòng)脈低灌注,無(wú)足夠劑量的造影劑填充假性動(dòng)脈瘤;②血管組織存在一種活瓣,阻止造影劑填充動(dòng)脈瘤,除非導(dǎo)管超選至假性動(dòng)脈瘤附近;③假性動(dòng)脈瘤內(nèi)血栓形成;④假性動(dòng)脈瘤與肺動(dòng)脈的血液交換非常緩慢,血管造影不易顯示動(dòng)脈瘤。本組支氣管動(dòng)脈造影顯示2例肺動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤,主要因?yàn)榉尾柯匝装Y疾病時(shí)常存在B-P分流,且支氣管動(dòng)脈和肺動(dòng)脈之間存在較高的壓力差,局部肺動(dòng)脈內(nèi)存在明顯的血液逆流,此時(shí)經(jīng)支氣管動(dòng)脈造影更容易顯示假性動(dòng)脈瘤,這也是肺動(dòng)脈造影未能顯示假性動(dòng)脈瘤的一個(gè)重要原因。

關(guān)于假性動(dòng)脈瘤的治療,文獻(xiàn)初步報(bào)道采用彈簧圈填塞瘤腔或閉塞載瘤動(dòng)脈有效[1,7-9],也有超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺注射凝血酶閉塞假性動(dòng)脈瘤的成功報(bào)道[10]。對(duì)于合并B-P分流的患者,假性動(dòng)脈瘤可由肺動(dòng)脈及支氣管動(dòng)脈雙重供血,載瘤動(dòng)脈栓塞同時(shí)應(yīng)結(jié)合支氣管動(dòng)脈栓塞[9],例如本研究中的的支氣管動(dòng)脈造影即發(fā)現(xiàn)病變的2例患者。

總之,結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)及作者有限的經(jīng)驗(yàn),對(duì)可疑肺動(dòng)脈源性咯血如支氣管動(dòng)脈栓塞后未能控制咯血或咯血短時(shí)間復(fù)發(fā)者、慢性纖維空洞型肺結(jié)核伴大咯血者,應(yīng)首選CTA檢查,利用CTA提供的解剖學(xué)信息來(lái)指導(dǎo)超選擇性肺動(dòng)脈造影、支氣管動(dòng)脈造影及進(jìn)一步的血管內(nèi)栓塞治療。

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