張曉靜 綜述 韓福生 審校

乳腺癌是女性常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，過(guò)去的十幾年里，乳腺癌的發(fā)病率持續(xù)上升，而死亡率呈現(xiàn)下降趨勢(shì)，這得益于乳腺癌的早期發(fā)現(xiàn)和更有效的治療。2010年版NCCN指出，如果擁有一只經(jīng)驗(yàn)豐富的前哨淋巴結(jié)活檢團(tuán)隊(duì)，且患者適合做前哨淋巴結(jié)活檢，則前哨淋巴結(jié)活檢是腋窩淋巴結(jié)分期的首選方法。

1 乳腺癌前哨淋巴結(jié)定義及臨床意義

1.1 前哨淋巴結(jié)的定義

前哨淋巴結(jié)(sentinel lymph node，SLN)是指最先接受來(lái)自原發(fā)腫瘤淋巴引流最早發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的1個(gè)或1組淋巴結(jié)。在決定乳腺癌的分期、最恰當(dāng)?shù)闹委熍c預(yù)測(cè)患者的預(yù)后方面，淋巴結(jié)的狀態(tài)是關(guān)鍵的因素之一。

大量的多中心臨床實(shí)驗(yàn)報(bào)道SLN能可靠地反映腋窩淋巴結(jié)的狀態(tài)，目前有多種研究試圖找出前哨淋巴結(jié)陽(yáng)性但非前哨淋巴結(jié)未受累的患者，因?yàn)閷?duì)于這部分患者來(lái)說(shuō)即使前哨淋巴結(jié)陽(yáng)性也可以避免腋窩淋巴結(jié)清掃(axillary lymph node dissection，ALND)，但均未找到［1，2］。因此普遍認(rèn)為 SLN 若無(wú)轉(zhuǎn)移，惡性腫瘤轉(zhuǎn)移到另外的淋巴結(jié)的可能性很小。

通過(guò)前哨淋巴結(jié)活檢(sentinel lymph node biopsy，SLNB)可達(dá)到推斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移狀態(tài)的目的，從而避免不必要的腋窩淋巴結(jié)切除術(shù)，減少手術(shù)并發(fā)癥，提高患者生存質(zhì)量［3］。大量臨床報(bào)道若一律行腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)必然會(huì)給無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者造成不必要的損害，如上肢淋巴水腫、肩關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙、疼痛等一系列并發(fā)癥，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。

NSABP B-32研究結(jié)果顯示:在為期3年的隨訪中，SLNB與ALND的術(shù)后復(fù)發(fā)率相近［4］。Georgios等報(bào)道SLNB的敏感性高于90%，特異性100%，準(zhǔn)確性高于95%，腋窩再發(fā)率低于1%［5］。國(guó)內(nèi)外的研究也證實(shí)，SLNB所具有的高敏感性、特異性、準(zhǔn)確性和低假陰性率使SLNB可以替代ALND成為早期的乳腺癌患者腋窩淋巴結(jié)處理的標(biāo)準(zhǔn)模式［6］。

1.2 SLNB的選擇標(biāo)準(zhǔn)

2005年ASCO指南中專家組推薦SLNB不適用于以下情況:T3與T4期乳腺癌、炎性乳腺癌、未行乳腺切除術(shù)的導(dǎo)管原位癌、懷疑淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的、懷孕、腋窩已行手術(shù)的、在術(shù)前已行全身治療的。但是是否能以此為依據(jù)來(lái)判斷是否應(yīng)行SLNB?Lynch等［7］認(rèn)為陽(yáng)性淋巴結(jié)具有臨床與病理學(xué)特征，如有明顯可察覺(jué)的腫塊，腫瘤體積不斷增大，組織學(xué)分級(jí)不斷增高。關(guān)于腫瘤的大小，Takei等［8］認(rèn)為SLNB仍然適用于T3與T4期的腫瘤，雖然此時(shí)的SLN識(shí)別已相對(duì)較低。即使T3與T4期的SLN轉(zhuǎn)移率比T1與T2期的要高，但對(duì)于T3與T4期的患者全身輔助性治療則顯得更需要。SLNB只是這些患者更進(jìn)一步腋窩治療如ALND的橋梁。臨床上懷疑為淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的并不是SLNB的禁忌證，因?yàn)镾LNB可識(shí)別和去除明顯可察覺(jué)的腋窩淋巴結(jié)［8］。最近的調(diào)查顯示，新輔助治療后、腫瘤＞2 cm、多病灶腫瘤、已行切除活組織檢查的乳腺癌患者進(jìn)行不必要的ALNDs的數(shù)量已從26%降至9%［9］。

2 乳腺癌微轉(zhuǎn)移的定義及臨床意義

關(guān)于微轉(zhuǎn)移的定義，目前國(guó)際上仍存有爭(zhēng)議。主要采用美國(guó)癌癥聯(lián)合委員會(huì)(the American Joint Committee on Cancer，AJCC)的定義:最大徑超過(guò)2 mm的轉(zhuǎn)移灶為大體轉(zhuǎn)移(macrometastasis，AJCC pNl)，能夠通過(guò)常規(guī)檢查方法檢測(cè)出;在0.2～2 mm之間的轉(zhuǎn)移灶為微轉(zhuǎn)移(MMs，AJCC pNlmi);小于0.2 mm的微小轉(zhuǎn)移灶為孤立腫瘤細(xì)胞(ITCs，AJCC submicrometastatic，SMM)，其中無(wú)論是通過(guò)H-E染色或IHC發(fā)現(xiàn)，所有轉(zhuǎn)移至腋窩淋巴結(jié)的不超過(guò)0.2 mm的轉(zhuǎn)移病灶都定義為pN0(i+)。而pN0(i-)指H-E染色或免疫組化均未檢測(cè)到腫瘤細(xì)胞。Carvalho等對(duì)1999年至2007年1154例行SLNB的乳腺癌患者進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，其中854例為 pN0(i-)，96例為 pN0(i+)，201例為 pNlmi［6］。因此臨床與病理科醫(yī)師能更準(zhǔn)確地檢測(cè)判斷乳腺癌患者微轉(zhuǎn)移灶的存在，使腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)的適用范圍更廣，接受恰當(dāng)?shù)闹委?，減少不必要的輔助治療。

3 乳腺癌SLN微轉(zhuǎn)移主要的檢測(cè)方法

目前臨床應(yīng)用的主要檢測(cè)方法包括:術(shù)中快速切片(FS)、印片細(xì)胞學(xué)(TIC)、免疫組織化學(xué)染色法(IHC)、反轉(zhuǎn)錄多聚酶鏈反應(yīng)(RT-PCR)等。

3.1 術(shù)中快速切片及印片細(xì)胞學(xué)檢測(cè)

目前，術(shù)中快速冰凍切片(frozen section，F(xiàn)S)及印片細(xì)胞學(xué)(touch imprint cytology，TIC)單獨(dú)或聯(lián)合檢查已被廣泛應(yīng)用于SLN術(shù)中診斷，有文獻(xiàn)報(bào)道存在明顯的不足，主要是對(duì)SLN微轉(zhuǎn)移灶檢測(cè)的靈敏度欠佳。Lang等［10］報(bào)道術(shù)中快速冰凍切片的假陰性率為5% ～25%(微轉(zhuǎn)移灶更高)。目前普遍認(rèn)為，盡管FS、TIC存在一定的假陰性率，但其具有其它檢測(cè)方法所不具備的優(yōu)點(diǎn)如不損耗標(biāo)本、操作簡(jiǎn)單、廉價(jià)、快速等，同時(shí)可通過(guò)增加取樣面積、組織學(xué)和淋巴結(jié)多層切片等方法，來(lái)提高診斷的準(zhǔn)確性。

3.2 免疫組化染色法(IHC)

正常的淋巴結(jié)中通常沒(méi)有上皮細(xì)胞，IHC染色有助于提高SLN中微小轉(zhuǎn)移的可識(shí)別性，提高檢測(cè)的準(zhǔn)確性和閱片效率，使SLN中微小轉(zhuǎn)移的檢出率大大提高。經(jīng)大量研究證實(shí)，H-E染色檢查能在104個(gè)正常細(xì)胞中檢出1個(gè)癌細(xì)胞，IHC能在105個(gè)正常細(xì)胞中檢出1個(gè)癌細(xì)胞，其敏感性是常規(guī)組織學(xué)檢查的10倍。

Choi等［11］報(bào)道快速的細(xì)胞角蛋白IHC染色與冰凍HE染色靈敏度分別為85%、70%，特異性均為100%，準(zhǔn)確率分別為96%、92%。Gimbergues等［12］檢測(cè)乳腺癌患者SLN中乳腺球蛋白、CEA、CK19的表達(dá)后，發(fā)現(xiàn)乳腺球蛋白的靈敏度、特異度均為100%，可作為診斷SLN轉(zhuǎn)移最準(zhǔn)確的標(biāo)志物。有學(xué)者認(rèn)為，快速免疫組化可對(duì)微轉(zhuǎn)移進(jìn)行快速術(shù)中診斷，但也有學(xué)者認(rèn)為術(shù)中快速免疫組化并不能顯著增加微轉(zhuǎn)移檢測(cè)的敏感性［13］。

3.3 反轉(zhuǎn)錄多聚酶鏈反應(yīng)(RT-PCR)

目前乳腺癌SLN微轉(zhuǎn)移的分子學(xué)檢測(cè)通常主要采用RT—PCR技術(shù)。RT-PCR是1種非常敏感的檢測(cè)方法，可以發(fā)現(xiàn)混在1×106個(gè)正常細(xì)胞中的1個(gè)癌細(xì)胞，其敏感性要遠(yuǎn)高于多層切片和IHC染色。RT-PCR聯(lián)合Southern雜交技術(shù)能進(jìn)一步提高微轉(zhuǎn)移的檢出率。目前，美國(guó)FDA首次批準(zhǔn)了1種檢測(cè)乳腺癌SLN轉(zhuǎn)移的術(shù)中分子學(xué)檢測(cè)系統(tǒng)—Gene Search Breast Lymph Node(BLN)，美國(guó)11個(gè)臨床中心以＞0.2 mm病灶為標(biāo)準(zhǔn)驗(yàn)證了416例乳腺癌患者，其敏感性與特異性分別為87.6%和94.2%［14］。有學(xué)者建議聯(lián)合檢測(cè)多個(gè)基因或應(yīng)用定量RT-PCR方法來(lái)綜合判斷淋巴結(jié)是否存在微小轉(zhuǎn)移，以此提高前哨淋巴結(jié)微轉(zhuǎn)移的檢出率。

分子生物學(xué)檢測(cè)方法非常敏感，但需要高端設(shè)備、檢測(cè)費(fèi)用昂貴以及測(cè)定所需時(shí)間長(zhǎng)等原因限制了其在臨床中的應(yīng)用。關(guān)于應(yīng)用PCR方法檢測(cè)出的淋巴結(jié)微小轉(zhuǎn)移對(duì)患者預(yù)后的影響，由于研究開(kāi)展時(shí)間較短，目前尚無(wú)統(tǒng)一的定論，有待進(jìn)一步的臨床實(shí)踐研究。

4 影響腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及檢測(cè)的因素

Edison等［15］報(bào)道了一項(xiàng)對(duì)1998年至2008年1000位患者的回顧性研究，評(píng)價(jià)了包括年齡、腫瘤大小、組織學(xué)分級(jí)、淋巴管是否受侵犯、激素受體狀態(tài)和HER-2、轉(zhuǎn)移灶的大小以及SLN陽(yáng)性個(gè)數(shù)等因素與腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的關(guān)系，得出結(jié)論:只與腫瘤的大小與腋窩淋巴結(jié)是否轉(zhuǎn)移有關(guān)。同時(shí)指出轉(zhuǎn)移灶的大小與SLN陽(yáng)性數(shù)有關(guān)，也與全身復(fù)發(fā)的可能性有直接的關(guān)系。

Carter等于2000年最先報(bào)道了診斷性穿刺導(dǎo)致良性乳腺上皮向腋窩淋巴結(jié)被動(dòng)轉(zhuǎn)運(yùn)造成假陽(yáng)性;另有研究認(rèn)為因單抗之間存在交叉反應(yīng)或宿主免疫細(xì)胞表達(dá)相關(guān)抗原，IHC染色敏感性較高，可能導(dǎo)致一定的假陽(yáng)性現(xiàn)象;同時(shí)，有研究報(bào)道通過(guò)IHC染色發(fā)現(xiàn)的抗角蛋白陽(yáng)性細(xì)胞并非均為轉(zhuǎn)移癌細(xì)胞，其中一部分為乳腺活檢造成的正常上皮細(xì)胞移位［16］;此外由于受到可提供相關(guān)抗體數(shù)的限制，IHC仍不能檢出某些亞型腫瘤細(xì)胞;同時(shí)標(biāo)本量不足、腫瘤大小等因素都可能是導(dǎo)致假陰性結(jié)果的原因。

5 前哨淋巴結(jié)微轉(zhuǎn)移的研究進(jìn)展

毋庸置疑，準(zhǔn)確的SLN術(shù)中診斷可以使大多數(shù)SLN陽(yáng)性患者一次完成ALND，避免二次手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，從而降低醫(yī)療費(fèi)用、減少患者身心負(fù)擔(dān)。

一般而言，常規(guī)病理檢查提示前哨淋巴結(jié)陽(yáng)性的患者須進(jìn)行ALND，而SLN存在微轉(zhuǎn)移的預(yù)后意義尚未明確，致使臨床處理復(fù)雜化，如是否需要進(jìn)一步腋窩淋巴結(jié)清掃或系統(tǒng)輔助治療，尚存在分歧，需要進(jìn)一步的前瞻性隨機(jī)臨床研究提供證據(jù)。

美國(guó)臨床腫瘤協(xié)會(huì)(ASCO)指南認(rèn)為MMs是影響無(wú)病生存率和轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)的高危險(xiǎn)因素，支持在TNM分期中包含MMs，而對(duì)ITC則按腋窩淋巴結(jié)陰性者處理。Cox等［17］分析了SLN微轉(zhuǎn)移和預(yù)后的關(guān)系，認(rèn)為SLN微轉(zhuǎn)移是乳腺癌生存率的預(yù)后指標(biāo)。Bulte等［18］通過(guò)研究指出，腫瘤前哨淋巴結(jié)活檢陰性患者腋窩復(fù)發(fā)率為0.6%(3/541)，其中約11%前哨淋巴結(jié)存在微轉(zhuǎn)移灶的患者腋窩復(fù)發(fā)。de Boer等［19］通過(guò)研究認(rèn)為在存在局部淋巴結(jié)微轉(zhuǎn)移和ITCs的早期乳腺癌女性患者中，未接受輔助治療的5年無(wú)病生存率降低，而接受輔助治療的無(wú)病生存期有所延長(zhǎng)。Truong等［20］通過(guò)研究發(fā)現(xiàn)pNmic期乳腺癌患者特定的10年生存率(BCSS)和總體生存率(OS)與pN0期相比明顯降低，(BCSS 82.3%與 91.9%，P ＜0.001;OS 68.1% 與 75.7%，P＜0.001)。但另有很多研究者認(rèn)為MMs和ITCs對(duì)患者的無(wú)病生存率和總生存率沒(méi)有影響。

概括的說(shuō)，雖然淋巴結(jié)微轉(zhuǎn)移的臨床意義目前尚無(wú)定論，但毋庸置疑更為詳盡的病理學(xué)檢查可提高陽(yáng)性淋巴結(jié)的檢出率，進(jìn)一步提高SLN的預(yù)測(cè)能力。相信隨著SLNB技術(shù)的成熟及研究的進(jìn)一步深入，有望指導(dǎo)腋窩淋巴結(jié)的清掃范圍，從而改變目前乳腺外科的治療模式，同時(shí)為進(jìn)一步的輔助治療提供更可信的依據(jù)，制訂合適的個(gè)體化綜合治療方案。

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