王紅軍 (西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院普外科，西安 710061)

根治性手術(shù)切除是直腸癌的關(guān)鍵治療方法［1－3］，游離直腸操作從鈍性手法分離到刀、剪銳器解剖的應(yīng)用，再到高頻電刀的引入，力爭達(dá)到更精準(zhǔn)切除腫瘤和降低腫瘤復(fù)發(fā)，此理念的轉(zhuǎn)換即蘊(yùn)含著現(xiàn)代外科惡性腫瘤精準(zhǔn)無瘤切除操作技術(shù)的發(fā)展、演進(jìn)和升華。近年來，電外科設(shè)備發(fā)展迅猛，高頻電刀的熱輻射作用可使組織凝固變性，從而達(dá)到切割和止血目的［4，5］。高頻電刀具有產(chǎn)生聚焦熱能、對組織損傷可控、止血效果好等特性，尤其對富含小血管而又緊鄰重要解剖結(jié)構(gòu)周圍的淋巴組織的切割止血十分精準(zhǔn)，利于腫瘤轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的徹底清掃。目前，臨床上高頻電刀多僅限于腹壁的切開和體表良性病變的切除［6－9］，而高頻電刀應(yīng)用于直腸癌切除手術(shù)的研究鮮見報道。本文就我院普外科結(jié)直腸專業(yè)組，采用開腹全程高頻電刀技術(shù)，施行中低位直腸癌TME手術(shù)的臨床資料分析報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組219例患者，年齡41－73歲，平均55歲，男性105例，女性114例，入組患者均無嚴(yán)重心肺疾病，術(shù)前均經(jīng)肛鏡、直腸鏡及病理明確診斷為中低位直腸癌，病灶下緣距肛門2－8 cm，術(shù)前均未行放化療。術(shù)后病理分期，Dukes分期:A期3例，B期31例，C期178例，D期7例。

1.2 手術(shù)方法 全部采用氣管插管全麻，截石位，左下腹旁正中切口，探查完畢即紗布條結(jié)扎乙狀結(jié)腸中段腸管。于腸系膜下動起始部、靜脈同平面處，高頻電刀精準(zhǔn)清掃腹主動脈表面淋巴、脂肪組織，分別結(jié)扎切斷直腸上動脈及相應(yīng)平面直腸上靜脈血管，采用高頻電刀混切檔，于盆筋膜臟、壁層之間的下腹神經(jīng)表面之纖維層組織之前，精準(zhǔn)、清晰、直視解剖游離直腸后、側(cè)方系膜至盆膈，直腸側(cè)韌帶解剖游離過程亦采用高頻電刀行側(cè)韌帶全切，保留自主神經(jīng)。保肛手術(shù)者，腸管切除范圍包括腫瘤近端15 cm以上及腫瘤遠(yuǎn)端3－5 cm，完成上述范圍的游離后切斷并移出標(biāo)本，于近端乙狀結(jié)腸端口做荷包縫合，埋入吻合器抵釘座，在遠(yuǎn)端直腸斷端做荷包縫合或切縫器關(guān)閉，擴(kuò)肛后經(jīng)肛門置入吻合器中心桿與近端吻合器抵釘座銜接，確認(rèn)吻合口周圍無系膜等組織嵌入，擊發(fā)完成吻合。檢查吻合器槍艙內(nèi)組織切緣是否勻稱及完整，視切緣情況，必要時行全層絲線間斷加強(qiáng)吻合口，骶前放置引流管并間斷關(guān)閉重建盆底腹膜。腹會陰聯(lián)合(APR)手術(shù)者，腹、盆腔游離同上，乙狀結(jié)腸外置完成前，于乙狀結(jié)腸外置口腔內(nèi)置管，會陰部亦采用高頻電刀精準(zhǔn)高熱無瘤無血游離操作，除移除標(biāo)本，骶前沖洗、骶前放置引流管、坐骨結(jié)節(jié)旁皮膚刺孔引出，分層嚴(yán)密縫合會陰切口。

2 結(jié)果

219 例患者手術(shù)過程順利，術(shù)中出血(60±15)ml，手術(shù)視野清晰;手術(shù)時間(90.5 ±15.0)min;住院11－13 d。術(shù)后石蠟病理檢查標(biāo)本上下切緣均為陰性，環(huán)周切緣陽性3例(1.4%)。病理標(biāo)本檢出淋巴結(jié)數(shù)量平均為26枚(31.5±9.5)，遠(yuǎn)高于NCCN直腸癌手術(shù)的12枚淋巴結(jié)標(biāo)準(zhǔn)。

166 例前切除(anterior resection，AR)、低位保肛手術(shù)(low anterior resection，LAR)，術(shù)后無吻合口漏及出血發(fā)生;53例腹會陰切除(abdominoperineal resection，APR)，無術(shù)后會陰部切口感染發(fā)生。全組患者術(shù)后無盆腔出血、淋巴漏及圍手術(shù)期手術(shù)死亡。

Dukes A、B期患者34例術(shù)后均未行輔助性放化療;Dukes C、D期患者185例，110例患者術(shù)后行常規(guī)靜脈化療，29例患者口服化療，46例患者未行放化療。198例得到長期隨訪，隨訪率為90.4%，隨訪2－3年，5例病人復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移，其中3例為肝臟轉(zhuǎn)移，2例為吻合口復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)者均為Dukes D期患者。

3 討論

198 2年Heald提出全直腸系膜切除(total mesorectal excision，TME)概念，即盆筋膜臟、壁層之間存在著天然間隙，直腸癌手術(shù)沿此間隙解剖游離既可完整切除直腸系膜，又可保留自主神經(jīng)，最大限度切除腫瘤，降低局部復(fù)發(fā)率［10］，Heald的直腸系膜理念糾正了直腸腹膜返折以下沒有系膜的傳統(tǒng)觀點(diǎn)。傳統(tǒng)手術(shù)由于缺乏直腸系膜概念，絕大部分手術(shù)是在直腸系膜內(nèi)進(jìn)行分離，難免導(dǎo)致癌細(xì)胞殘留和操作界面的癌種植，故早年直腸癌手術(shù)即便施行腹會陰切除，術(shù)后局部復(fù)發(fā)率亦然很高［11］。當(dāng)今TME盡管已成為直腸癌根治性切除的專業(yè)共識，且人們對直腸癌遠(yuǎn)端腸管及系膜切除距離也傾注了極大關(guān)注，但由于中、低位直腸癌手術(shù)操作空間狹小、解剖關(guān)系復(fù)雜、手術(shù)難度大、專業(yè)化程度極高，仍有待于在TME中引入無瘤精準(zhǔn)化操作理念和技術(shù)。

直腸癌切除標(biāo)本三維立體的直腸系膜環(huán)周切緣癌浸潤(circumferential margin involvement，CMI)日益受到重視，研究證明CMI是導(dǎo)致直腸癌術(shù)后局部復(fù)發(fā)的重要因素，降低CMI成為降低術(shù)后局部復(fù)發(fā)的關(guān)鍵所在［12，13］。研究顯示即使直腸系膜完整，環(huán)周切緣受侵依然是局部復(fù)發(fā)的預(yù)測因素，該發(fā)現(xiàn)預(yù)示著病變進(jìn)展期或侵襲性［14］，客觀 CMI受侵時，Heald大力倡導(dǎo)和竭力推廣的銳性TME手術(shù)對降低CMI陽性作用非常有限。

主動降低CMI無疑將成為未來直腸癌手術(shù)治療成功的關(guān)鍵技術(shù)?，F(xiàn)代電外科技術(shù)器械——高頻電刀的精準(zhǔn)、合理使用，可創(chuàng)造一個高熱、無瘤的瘤床切除平面，是徹底改善CMI陽性患者預(yù)后“劃時代”的新突破口。高頻電刀的環(huán)周高溫輻射作用具有主動降低 T3、T4期直腸癌 CMI轉(zhuǎn)陰效果［15］，是高熱無瘤操作技術(shù)的絕對貫徹。游離過程中清晰的術(shù)野可增加淋巴結(jié)清掃數(shù)目，本組清除淋巴結(jié)數(shù)目(31.5±9.5)枚，明顯高于NCCN的12枚標(biāo)準(zhǔn)。本組219例患者全程采用高頻電刀游離操作，盆腔游離無結(jié)扎操作，166例低位、超低位保肛(AR or LAR)，53例腹會陰切除手術(shù)(APR)，全組患者無自主神經(jīng)受損而引發(fā)的排尿及性功能障礙。我們對高頻電刀操作的經(jīng)驗是:①直視操作，準(zhǔn)確的骶前間隙游離，保持盆筋膜臟層完整;②保持適度的間隙張力，高頻電刀銳性解剖，直腸側(cè)韌帶多切少留直至完全切除，電凝止血，杜絕大塊鉗鋏;③腫瘤遠(yuǎn)端直腸系膜切除強(qiáng)調(diào)全系膜切除。

基于長期高頻電刀使用經(jīng)驗，我們對高頻電刀在直腸癌根治術(shù)中的使用技巧歸納如下:直視解剖，找準(zhǔn)界面，張力適度，電刀切割;精細(xì)操作，平面游離，裸露血管;凝神定氣，手眼相隨，快慢結(jié)合，酣暢淋漓。即:①銳性游離:全程電刀、電凝分離操作，減少出血，保持清晰的手術(shù)視野，保證徹底的淋巴結(jié)清掃效果，減少手術(shù)損傷機(jī)會;②張力適度:切割組織的張力應(yīng)保持在恰當(dāng)范圍之內(nèi)，張力過大有鈍性游離之嫌且止血效果不佳;張力過小切割組織時間延長，將導(dǎo)致組織損傷的界面超出預(yù)期，易引起副損傷;③直視操作:切割、解剖結(jié)構(gòu)均在可見、直視下進(jìn)行，切忌盲目、武斷魯莽，未明確的組織結(jié)構(gòu)，絕不輕易點(diǎn)灼或斷離;④找準(zhǔn)界面:高頻電刀的最佳作用部位在刀頭，小血管、淋巴管的離斷采用高頻電刀尖部點(diǎn)灼、凝固止血;一次性切割的組織不宜過多，否則止血效果欠佳;⑤精準(zhǔn)操作:高頻電刀操作使得手術(shù)的觀賞性和根治性得到保證，避免大塊組織的灼燒，精細(xì)操作原則為高頻電刀技術(shù)的靈魂所附;⑥血管裸露、快慢結(jié)合:淋巴結(jié)組織的清掃，要求對重要血管的脈絡(luò)化，緊鄰血管進(jìn)行游離，速度適宜就不會對血管造成損傷，且使血管的脈絡(luò)化更容易;⑦平面分層游離:沿直腸側(cè)韌帶外側(cè)間隙組織相對疏松層面，像刨洋蔥皮式的操作，出血少視野清楚，方可避免盆自主神經(jīng)的損傷。閉孔部位淋巴結(jié)的清掃，熟悉解剖仔細(xì)辨明血管和神經(jīng)走行是關(guān)鍵，可避免血管損傷;⑨手眼相隨一氣呵成:術(shù)者應(yīng)精力高度集中，手法操作與眼的甄別密切配合;⑩凝神定氣酣暢淋漓:要求手術(shù)中平和心態(tài)，仔細(xì)操作精細(xì)解剖，切忌毛躁。對于初始學(xué)習(xí)使用高頻電刀進(jìn)行直腸癌根治術(shù)的操作者，難免需要經(jīng)歷一個艱辛學(xué)習(xí)過程，更應(yīng)靜下心來逐步摸索適應(yīng)。

總之，如果說TME理念和組織刀剪銳性分離是近20年來直腸癌手術(shù)操作的理念飛躍，那么高頻電刀精準(zhǔn)高熱切除技術(shù)應(yīng)用于直腸癌手術(shù)就是當(dāng)代無瘤理念和技術(shù)的升華。電刀的精準(zhǔn)、高熱無瘤平面游離保證了手術(shù)的根治性和淋巴結(jié)清掃的徹底性，無血化手術(shù)操作、清晰的手術(shù)層面解剖，縮短了手術(shù)時間，減少了手術(shù)的副損傷，患者獲益更大，該技術(shù)值得推廣。

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