孫 斌 李 南，錢 剛，張光明 (上海市長(zhǎng)寧區(qū)中心醫(yī)院內(nèi)分泌科，上海 00336;上海市長(zhǎng)寧區(qū)中心醫(yī)院麻醉科;通訊作者，E-mail:gmzhangyj@yahoo.com.cn)

右美托咪定是一種新型的α2受體激動(dòng)劑，具有劑量依賴性的鎮(zhèn)靜催眠作用，還具有鎮(zhèn)痛、抑制交感活性、改善手術(shù)期心血管穩(wěn)定性等藥理作用，其對(duì)圍術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)可能具有一定的影響，但尚不明確，因此，本文觀察右美托咪定對(duì)靜吸復(fù)合麻醉患者圍術(shù)期應(yīng)激功能的影響。

1 材料與方法

1.1 一般資料 經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，并由患者或其委托人簽署知情同意書，選擇我院外科2009－01～2009－12間擇期接受腹部手術(shù)的患者80例，ASAⅠ－Ⅱ級(jí)，無重要臟器功能障礙，排除吸毒和長(zhǎng)期鎮(zhèn)痛藥物使用史，隨機(jī)分為右美托咪定組(D組)和對(duì)照組(C組)，每組40例。兩組間年齡、體重、身高、手術(shù)時(shí)間等一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05，見表1)。

表1 兩組病人一般情況的比較Tab 1 Comparison of general clinical data between 2 groups

1.2 方法 患者均無術(shù)前用藥。入手術(shù)室后，常規(guī)行右頸內(nèi)靜脈穿刺置管和左橈動(dòng)脈穿刺置管，行心電、氧飽和度、動(dòng)脈壓、中心靜脈壓、體溫監(jiān)測(cè)。右美托咪定組術(shù)前靜脈微泵給予右美托咪定(由江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司提供，批號(hào):20100306)負(fù)荷量1 μg/kg，用 0.9% 生理鹽水稀釋至 20 ml，推注時(shí)間15 min;維持劑量為0.2 μg/(kg·h)，對(duì)照組術(shù)前靜脈微泵給予0.9%生理鹽水20 ml，推注時(shí)間15 min。兩組其余麻醉處理相同。誘導(dǎo)用藥:芬太尼0.03 μg/kg，異丙酚 1－1.5 mg/kg，羅庫溴銨 0.06 mg/kg;誘導(dǎo)后常規(guī)氣管插管，七氟醚吸入，芬太尼、順式阿曲庫銨按需給藥，并進(jìn)行麻醉氣體和呼末CO2監(jiān)測(cè)。術(shù)畢，給予新斯的明、阿托品拮抗肌松藥物，待肌力、神志滿意后吸盡氣道分泌物后拔管。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察并記錄患者入手術(shù)室時(shí)(T0)，插管前即刻(T1)，插管后即刻(T2)、插管后30 min(T3)、拔管后即刻(T4)，拔管后30 min(T5)的動(dòng)脈血壓和心率記錄，并在 T0，T2，T3，T4各時(shí)點(diǎn)抽取靜脈血標(biāo)本，檢測(cè)血糖、血漿皮質(zhì)醇、腎上腺素、去甲腎上腺素濃度。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS10.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)處理。數(shù)據(jù)以±s表示，組間、組內(nèi)比較先進(jìn)行方差齊性檢驗(yàn)，方差齊時(shí)首先采用方差分析，若F值有顯著性意義，進(jìn)一步進(jìn)行組間比較(SNK及LSD法)，方差不齊時(shí)組間比較采用近似t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 各時(shí)點(diǎn)血壓和心率的比較 右美托咪定組T3時(shí)點(diǎn)動(dòng)脈血壓較術(shù)前下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05);對(duì)照組T2和T4時(shí)點(diǎn)動(dòng)脈血壓，心率較術(shù)前上升，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。兩組間 T2，T3，T4時(shí)點(diǎn)動(dòng)脈血壓和心率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05，見表2)。

表2兩組圍手術(shù)期不同時(shí)點(diǎn)血壓、心率情況比較(±s，n=40)Tab 2Comparison of arterial blood pressure and heart rate in perioperative period between 2 groups(±s，n=40)

表2兩組圍手術(shù)期不同時(shí)點(diǎn)血壓、心率情況比較(±s，n=40)Tab 2Comparison of arterial blood pressure and heart rate in perioperative period between 2 groups(±s，n=40)

與入室時(shí)比較，△P ＜0.05;與 C組比較，*P＜0.05

項(xiàng)目 入手術(shù)室時(shí)(T0) 插管前即刻(T1) 插管后即刻(T2) 插管后30 min(T3) 拔管后即刻(T4) 拔管后30 min(T5)SBP/mmHg D 組 132.45 ±12.54 126.38 ±14.52 137.43 ±12.27* 116.24 ±15.32△＊ 134.38 ±16.72*127.34 ±15.33 C 組 134.81 ±15.31 120.15 ±14.30 152.29 ±12.50△＊ 129.34 ±12.51* 155.32 ±17.82△＊ 138.24 ±17.47 DBP/mmHg D 組 78.32 ±15.42 76.32 ±12.61 77.35 ±12.35* 73.54 ±12.35 74.25 ±13.74* 72.11 ±13.41*C 組 76.47 ±12.49 71.43 ±13.46 92.56 ±14.38△＊ 81.33 ±14.72 92.52 ±11.52△＊ 86.61 ±12.56△＊HR/(次/min)D 組 83.25 ±13.72 73.41 ±12.58△ 84.38 ±13.18* 75.29 ±12.49△＊ 85.27 ±12.51* 81.16 ±13.63*C 組 84.41 ±14.32 79.61 ±13.41 98.62 ±14.28△ 87.35 ±12.39 96.23 ±13.25△90.37 ±12.63

2.2 各時(shí)點(diǎn)內(nèi)分泌激素的比較 右美托咪定組圍手術(shù)期血糖較術(shù)前變化無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，T3時(shí)點(diǎn)血漿皮質(zhì)醇、腎上腺素、去甲腎上腺素較術(shù)前下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05);對(duì)照組 T2，T3，T4時(shí)點(diǎn)血糖、血漿皮質(zhì)醇、腎上腺素、去甲腎上腺素較術(shù)前上升，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。兩組間 T2，T3，T4時(shí)點(diǎn)血糖、血漿皮質(zhì)醇、腎上腺素、去甲腎上腺素差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表3。

表3兩組圍手術(shù)期不同時(shí)點(diǎn)內(nèi)分泌激素情況比較(±s，n=40)Tab 3 Comparison of blood sugar，plasma cortisol，epinephrine，noradrenalin in perioperative period between 2 groups(±s，n=40)

表3兩組圍手術(shù)期不同時(shí)點(diǎn)內(nèi)分泌激素情況比較(±s，n=40)Tab 3 Comparison of blood sugar，plasma cortisol，epinephrine，noradrenalin in perioperative period between 2 groups(±s，n=40)

與入室時(shí)比較，△P ＜0.05;與 C組比較，*P＜0.05

項(xiàng)目 入手術(shù)室時(shí)(T0) 插管后即刻(T2) 插管后30 min(T3) 拔管后即刻(T4)血糖/(mmol/L) D 組 5.23 ±0.87 5.61 ±1.14* 5.12 ±0.93* 5.37 ±1.25*C 組 5.31 ±0.92 8.13 ±1.31△ 6.33 ±1.07△ 7.35 ±1.23△皮質(zhì)醇/(μg/L) D 組 244.42 ±31.52 258.18 ±29.68* 209.34 ±38.72△＊ 251.72 ±29.71*C 組 238.61 ±26.14 334.23 ±35.71△ 271.08 ±33.39△ 312.26 ±25.82△腎上腺素(pg/ml) D 組 42.53±11.04 45.52±12.81* 36.73±9.38△＊ 46.52±12.61*C 組 44.49 ±11.73 74.35 ±15.39△ 52.53 ±12.79△ 69.26 ±16.58△去甲腎上腺素/(pg/ml)D 組 113.47 ±19.42 121.56 ±22.36* 90.17 ±18.61△＊ 104.12 ±21.62*C 組 106.53 ±21.33 178.24 ±27.41△ 121.51 ±23.51△ 162.81 ±24.62△

3 討論

右美托咪啶可以選擇性地與α2、α1腎上腺素能受體結(jié)合，結(jié)合的比例為1 600∶1;與α2AR的親和力為可樂定的8倍。其半衰期也較可樂定短，分布半衰期大約為6 min，消除半衰期大約為2 h。右美托咪啶對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響，受劑量和給藥速度的影響［2］。快速給予負(fù)荷劑量的1 μg/kg美托咪啶，可引起短暫的高血壓，反射性地降低心率，這種反應(yīng)在年輕、健康的人群中更明顯，在其后的持續(xù)輸注階段，由于中樞性抗交感和增加迷走活性的作用，血壓和心率可發(fā)生中度下降。本實(shí)驗(yàn)中未觀察到有意義的血壓升高，可能與較為緩慢的給藥速度(負(fù)荷量15 min)有關(guān);同時(shí)，本實(shí)驗(yàn)中T3時(shí)點(diǎn)動(dòng)脈血壓較術(shù)前下降，但依然在臨床允許范圍以內(nèi)，可能與較低的維持劑量［(0.2 μg/(kg·h)］有關(guān)。

本實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，在給予右美托咪啶后，實(shí)驗(yàn)組在插管后即刻、拔管后即刻血壓和心率改變與對(duì)照組相比有所減弱，這可能與中樞性抗交感和增加迷走活性的作用有關(guān)，可有效減緩因手術(shù)應(yīng)激狀態(tài)下異常增高的血壓和心率，從而保證了血流動(dòng)力學(xué)的相對(duì)穩(wěn)定。

藍(lán)斑是大腦內(nèi)負(fù)責(zé)調(diào)解覺醒與睡眠的關(guān)鍵部位;并且是下行延髓－脊髓去甲腎上腺素能通路的起源，后者在傷害性神經(jīng)遞質(zhì)的調(diào)控中，起重要作用［3］。本實(shí)驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)給予右美托咪啶后，術(shù)中部分時(shí)點(diǎn)血糖、血漿皮質(zhì)醇、腎上腺素、去甲腎上腺素較對(duì)照組降低，這可能與右美托咪啶是一種高選擇性α2受體激動(dòng)劑，而藍(lán)斑是腦內(nèi)α2受體最為密集的區(qū)域有關(guān)。有研究表明，血糖變化程度與手術(shù)應(yīng)激程度呈正相關(guān)，本實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)給予右美托咪啶后，術(shù)中部分時(shí)點(diǎn)血糖較對(duì)照組降低，提示給予右美托咪定后可以有效地抑制圍術(shù)期的應(yīng)激［4］，與許忠玲等研究結(jié)果一致［1］。

綜上所述，全麻期間持續(xù)應(yīng)用鹽酸右美托咪定能有效維持血液動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定［5，6］，降低圍術(shù)期患者血糖、血漿皮質(zhì)醇、腎上腺素、去甲腎上腺素水平，降低應(yīng)激反應(yīng)，對(duì)患者安全有利。

［1］ 許忠玲，徐興國(guó)，崔松勤.鹽酸右美托咪定對(duì)食管癌根治術(shù)患者圍術(shù)期血糖、β－內(nèi)啡肽、TNF-α及IL-6表達(dá)的影響［J］.第二軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào)，2010，12(31):1330－1332.

［2］ Khan ZP，F(xiàn)erguson CN，Jones RM.Alpha-2 and imidazoline receptor agonists:their pharmacology and therapeutic role［J］.Anesthesia，1999，54:146－165.

［3］ Hunter JC，F(xiàn)ontana DJ，Hedley LR，et al.Assessment of the role of alpha2-adrenoceptor subtypes in the antinociceptive，sedative and hypothermic action of dexmedetomidine in transgenic mice［J］.Br J Pharmacol，1997，122:1339－1344.

［4］ Mandel JE，Tanner JW，Lichtenstein GR，et al.A randomized，controlled，double-blind trial of patient-controlled sedation with propofol remifentanil versus midazolam/fentanyl for colonoscopy［J］.Anesth Analg，2008，106:434－439.

［5］ Sturaitis M，Kroin J，Swamidoss CS，et al.Effect of intraoperative dexmedetomidine infusion on hemodynamic stability during brain tumor resection ［J］.Anesthesiology，2002，97(3A):A310.

［6］ Taittonen MT，Kirvela OA，Aantaa R，et al.Effect of clonidine and dexmedetomidine premedication on perioperative oxygen consumption and haemodynamic state［J］.Br J Anaesth，1997，78:400－406.