王曉玲 陜西省安康市中醫(yī)醫(yī)院內(nèi)一科(安康 725000)

余有幸于 2008年考取全國第二批優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才研修項目班,三年來國家中醫(yī)藥管理局精心組織策劃已經(jīng)為我們安排了五期培訓班,每期均邀請全國知名中醫(yī)藥專家教授、以及國醫(yī)大師給我們講授中醫(yī)四大經(jīng)典、傳授他們的臨床經(jīng)驗。通過三年“跟名師、讀經(jīng)典、作臨床”的學習實踐,余受益匪淺,不但中醫(yī)理論水平進一步提高,而且臨床診療水平有了長足的長進。現(xiàn)整理余研修期間運用經(jīng)方解決臨床問題醫(yī)案 3則如下,與同道共榷。

1 烏梅丸加味治療慢性泄瀉案 趙某,男,74歲。主訴:間斷腹瀉兩年,加重 3月,四肢乏力酸痛 1周?；颊?2年前無明顯原因反復出現(xiàn)腹瀉,日 5～6次,為黃色水樣或稀糊狀便,無膿血和粘液,無果醬樣便,無血便,無發(fā)熱,無里急后重,以秋冬為重,夏季較少發(fā)作,未曾系統(tǒng)檢查和治療,間斷服用“消炎藥”,效不佳。近 3月來腹瀉再次頻發(fā),日 5～6次,仍為黃色水樣或稀糊狀便,夜間尤其凌晨腹瀉嚴重,伴有惡心納差,日進食僅 3-4兩。近兩日肢體乏力酸困疼痛,行走不穩(wěn),口渴多飲,夜休差,體重下降 5Kg。入院查體:生命體征正常,顏面無浮腫,消瘦,皮膚彈性差,皮下脂肪菲薄,心肺(-),全腹軟,未見腸型及蠕動波,肝脾肋下未觸及,麥氏點無壓痛,莫非氏征陰性,臍周偏左壓痛陽性,但未觸及包塊,腸鳴音略活躍。四肢肌肉壓痛,肌腱反射減弱。查大便常規(guī)無異常;血常規(guī):白細胞 7.32×109/L,中性粒細胞比率 83.81%,紅細胞 1.81×1012/L,血紅蛋白 68g/L,血小板 73× 109/L;電解質(zhì) :K1.89mmol/L,Na134 mmol/L,Cl 91mmol/L;肌酶譜:乳酸脫氫酶 442u/L,肌酸激酶 1550 u/L,肌酸激酶同功酶 17 u/L。肝功提示低蛋白血癥。初步診斷:慢性腹瀉原因待查,電解質(zhì)紊亂(低鉀血癥),營養(yǎng)不良性貧血,低蛋白血癥。入院后先給予營養(yǎng)支持、維持水電解質(zhì)平衡治療,因感染性腹瀉依據(jù)不足未使用抗生素。肌酶升高考慮低鉀導致橫紋肌損害所致,以補鉀治療為主,未作特殊處理。

初診(2010-11-12):患者慢性腹瀉已經(jīng) 2年,3月來加重,伴有消瘦乏力,大便黃色水樣或稀糊狀便,日5～6次,夜間及凌晨明顯,秋冬重而夏季輕,腹瀉頻繁時肛門灼熱,診其舌體胖大有齒痕,舌質(zhì)淡紅,舌苔薄白,脈沉細滑。證屬脾腎陽虛,而中下二焦?jié)駸岵换?。治療以溫補腎陽,健脾利濕為大法,佐以清熱燥濕,方用烏梅丸加減:烏梅、滑石各 30g,細辛、干姜、肉桂各 3g,制附子、黃柏、黃連各 6g,當歸、紅參各 10g,生薏米20g,3劑 ,每日 1劑 ,水煎,分兩次服。

二診(2010-11-15)服上方 3劑,腹瀉減為每日 3～4次,白天輸液時無腹瀉,夜間腹瀉 2次,起床時 1～2次,由于夜間腹瀉次數(shù)減少,患者睡眠改善,飲食增加,精神好轉(zhuǎn)。舌苔脈象同前,考慮元陽虧虛,濕熱濁邪仍在,故在前方基礎上加大溫陽和清熱解毒力度,并加收斂固澀之品,處方:烏梅、茯苓、麩炒薏米各 20g,細辛、肉桂各 3g,干姜、黃柏、黃連各 6g,制附子 12g,當歸、紅參、白頭翁、公英各 10g,赤石脂 30g,6劑。

三診(2010-11-21)腹瀉減少到每日 2～ 3次,飲食量增加,肢體困乏疼痛之癥消失,復查電解質(zhì)恢復正常,肌酶譜恢復正常,空腹血糖及糖化血紅蛋白正常,甲狀腺功能正常,癌胚抗原陰性,糞便培養(yǎng)兩次均正常。效不更方,原方基礎上再加大附子用量到 18g,6劑。

四診 (2010-11-29)大便已經(jīng)成形,每日 1次,均在清晨起床時,2010-11-26胃鏡:萎縮性胃炎伴胃竇糜爛。2010-11-28電子腸鏡:升結腸多發(fā)息肉。舌質(zhì)淡紅,舌苔薄白,脈細滑。繼續(xù)溫陽扶正,健脾止瀉,方用理中湯加味:淡附片 12g,干姜、五味子、肉豆蔻各 6g,姜連3g,麩炒薏米仁 30g,茯苓 20g,紅參、炒白術、烏梅各10g,赤石脂 30g,3劑。

五診(2010-12-1)病理報告:“結腸”送材腺瘤型息肉。消化內(nèi)科會診建議行手術治療,以免癌變,但患者本人和家屬均拒絕手術。12月 4日復查肝功、肌酶譜、電解質(zhì)均正常,復查血常規(guī)紅細胞和血紅蛋白均較入院時升高。 12月 6日患者出院。囑其注意飲食營養(yǎng)搭配,以易消化營養(yǎng)豐富飲食為主,盡早手術治療結腸息肉。

按:患者羸患慢性腹瀉 2年余,特點為反復腹瀉,日 5-6次,夜間及凌晨明顯,便前有腹痛,大便為黃色水樣或稀糊狀便,無膿血和粘液,無果醬樣便,無血便,無發(fā)熱,無里急后重,以秋冬為重,夏季較少發(fā)作,舌體胖大有齒痕,舌質(zhì)淡紅,舌苔薄白,脈沉細滑。依據(jù)以上特點中醫(yī)辨證當屬三陰病證范疇。如太陰病提綱:“太陰之為病,腹?jié)M而吐,食不下,自利益甚,時腹自痛”。又如少陰病寒化證:“少陰病,欲吐不吐,心煩,但欲寐。五六日自利而渴者,屬少陰也……”。在厥陰病之烏梅丸方證中有烏梅丸“又主久利”的記載。三陰病均可出現(xiàn)腹瀉,那么針對本例慢性腹瀉,到底是用理中輩、四逆輩還是用烏梅丸?本案慢性腹瀉既有脾腎陽虛之夜間及凌晨腹瀉,秋冬為重的特點,又有便前有腹痛,大便為黃色水樣或稀糊狀之濕熱郁結特點,故選用寒熱并用之烏梅丸為主加減。初期治療時附子用量較小,隨著附子劑量加大,并同時加用清熱利濕止利之白頭翁、澀腸止利之赤石脂而逐漸獲效。在鞏固期用理中湯加味調(diào)理。然本案慢性腹瀉為結腸腺瘤型息肉所致,故仍應告誡患者盡早手術治療。

本案臨證思辨特點為慢性腹瀉患者既有脾腎陽虛之本,又有濕熱郁結之標,治療時既要溫補脾腎,又要兼顧清熱利濕。烏梅丸之制方特點為寒熱并用,溫補與清熱共施,切中了慢性腹瀉的基本病機,故而成為治療慢性腹瀉的常用方劑,臨床巧妙加減常能獲效。

2 炙甘草湯加味治療心悸案 翁某某,女,57歲。主訴:夜間陣發(fā)性心悸、氣短一周。患者有高血壓病史 9年,近來服用厄貝沙坦 75mg/d,絡活喜 5mg/d,血壓控制良好,但近一周來反復出現(xiàn)陣發(fā)性心悸、心慌、氣短之癥,尤其以夜間十一、二點明顯,但無心前區(qū)疼痛和明顯的呼吸困難,二日前作 24小時動態(tài)心電圖示:竇緩、竇性停博、短陣房性心動過速、Ⅱ度Ⅰ型竇房傳導阻滯、完全右束支阻滯。為求中醫(yī)治療特來尋余診治。

初診(2011-2-8):患者老年女性,形體適中,面色無華,語聲低微,陣發(fā)性心悸、心慌、氣短,尤其以夜間十一、二點明顯,飲食二便正常,舌質(zhì)淡紅,舌苔薄白微干,結代而沉細。中醫(yī)診斷:心悸,證屬心陰陽兩虛。治療以滋陰養(yǎng)血,通陽復脈,方用炙甘草加味,處方:炙甘草、麥冬各 20g,黨參 18g,炙黃芪 40g,阿膠烊化 10g,生地 15g,火麻仁、桂枝各 6g,川芎 10g,生姜兩片,大棗3枚,5劑,水煎服 ,每日 1劑,早晚分服。

復診(2011-2-14):服上方五劑夜間陣發(fā)性心悸、心慌、氣短發(fā)作次數(shù)減少,但睡眠差、口干,小便微微淋痛,舌質(zhì)淡紅,舌苔薄白而干,脈沉細,但節(jié)律尚整齊。此心陰不足,心神失養(yǎng),心經(jīng)郁熱下移所致,在原方基礎上加養(yǎng)心安神之酸棗仁、和清熱利尿通淋之白茅根、澤瀉,去姜、棗之溫燥。處方如下:炙甘草麥冬各 20g,黨參 18g,炙黃芪 40g,阿膠、川芎、澤瀉各 10g,生地、酸棗仁各 15g,火麻仁、桂枝各 6g,白茅根 30g,5劑,水煎服,每日 1劑,早晚分服

三診(2011-2-20):服藥后夜間陣發(fā)性心悸心慌氣短消失,自覺體力和脈搏較前有力,小便淋痛消失,睡眠安穩(wěn),精神和體力諸癥消失,但大便軟,下午血壓偏高。舌質(zhì)淡紅,舌苔薄白,脈細。上方減炙甘草為 10g,去白茅根、澤瀉,加杜仲 10g,桑寄生 15g,益母草 30g,繼進 5劑。

按:炙甘草湯系張仲景《傷寒論》太陽病變證第177條所載,原文:傷寒,脈結代,心動悸,炙甘草湯主之。原方由炙甘草四兩、生姜三兩(切)、人參二兩、生地一斤、桂枝三兩、阿膠二兩、麥門冬半升、麻仁半升、大棗三十枚組成。該方是為平素陰陽氣血不足之人,患傷寒后,正氣不支,心臟失養(yǎng)而出現(xiàn)心動悸、脈結代者。本案患者平素即為氣血虧虛之人,心悸心慌氣短夜間明顯,舌象、脈象亦支持心陰陽兩虛證,而且以心陽虧虛為主。故初診用炙甘草湯原方加補氣藥黃芪 40g,五劑即獲初步療效。二診患者出現(xiàn)心經(jīng)郁熱下移之小便淋痛之證,故于初診方中去辛溫之姜、棗,加清熱利尿通淋之白茅根、澤瀉。三診因患者訴下午血壓偏高,考慮陰不制陽,故加滋腎平肝之杜仲、桑寄生和活血利水之益母草,并減炙甘草量。

3 桂枝加附子湯治療陽虛漏汗案 張某某,男,59歲。主訴:感冒后汗出不止、惡風怕冷 10余天?；颊?月前受涼后發(fā)熱,頭痛,咳嗽,咳白痰,經(jīng)口服新康泰克、速效傷風膠囊及靜脈點滴頭孢唑啉鈉等藥發(fā)熱、頭痛、咳嗽癥狀已消失,但近半月來怕冷,已經(jīng)入夏但不能脫去毛衣,而且多汗,少動則汗流浹背,雙腿攣急而軟弱無力。反復服用感冒藥無效,為求中醫(yī)治療特來本院就診。拍胸片、查血常規(guī)均無異常。

初診:證見患者形寒怕冷,時值初夏仍穿厚毛衣,揭開衣服見身上多汗內(nèi)衣浸濕,納食尚可,二便調(diào)。察其面色晃白,咽喉不紅,未見乳蛾腫大,聽診肺部沒有異常,舌淡紅,舌苔薄白,脈浮而重取無力。中醫(yī)診斷陽虛漏汗證?；颊?1月前感冒反復服用感冒藥,導致發(fā)汗太過,汗出耗傷陽氣,衛(wèi)表不固,外風反復侵襲,汗遂漏不止,而且惡風怕冷。陽氣主溫煦,陰液主濡潤,出汗太多陰陽兩傷,肢體經(jīng)脈失去溫煦濡潤故雙腿攣急而軟弱無力。舌淡紅,舌苔薄白,脈浮而重取無力為表陽虧虛所致。治療當復陽固表,調(diào)和營衛(wèi),佐以斂汗止汗,方用桂枝加附子湯加味:桂枝、芍藥各 15g,炮附子 9g,煅龍骨、煅牡蠣、浮小麥、山茱萸各 15g,炙甘草 9g,生姜 3片,大棗 3枚,3劑。水煎服,1d1劑,早晚分服囑其忌食辛辣刺激之品,3d后來本院查甲狀腺功能以排除甲狀腺功能減退所致之形寒怕冷?；颊哂?2009年 7月 15日帶其孫子來到診室,要求給其孫子看頭汗證,方知患者服藥 3劑諸癥消失。

按:《傷寒論》第 20條:太陽病,發(fā)汗,遂漏不止,其人惡風,小便難,四肢微急,難以屈伸者,桂枝加附子湯主之。該漏汗當屬自汗。汗證有自汗與盜汗之別,自汗屬陽虛腠理不固,漏汗屬自汗之較重者。盜汗屬陰虛,虛熱內(nèi)擾,灼傷陰津。本案患者感冒后反復服用感冒藥,反復發(fā)汗,汗出過多,導致陽氣虧虛,失于固攝和溫煦而見汗出惡風怕冷。出汗過多導致陰津虧虛,肢體經(jīng)脈失于濡潤而攣急、軟弱無力。治療本“有形之陰液難以速生,無形之陽氣所當急固”的原則,用炮附子復陽固表,桂枝湯調(diào)和營衛(wèi),煅龍骨、煅牡蠣、浮小麥、山茱萸等斂汗止汗。

本案臨證思辨特點為:對于汗證的治療,臨床當辨清自汗還是盜汗,在病機上當辨清營衛(wèi)失調(diào)、氣虛衛(wèi)表不固、陽虛腠理不固、還是虛熱內(nèi)擾或濕熱熏蒸。該患者屬反復發(fā)汗,陽氣隨汗液耗散太過表陽虧虛腠理不固之漏汗證,治療用炮附子復陽固表其力度明顯強于黃芪之益氣固表。

[1]漢?張仲景述? 錢超塵,郝萬山.傷寒論[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2005:66-106.

[2]漢?張仲景述.何 任整理.金匱要略[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2005:21-24.

[3]郝萬山.郝萬山傷寒論講稿[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2008:48-268.