李建偉，左新成，黃昌林

結(jié)核是臨床上常見(jiàn)的疾病，也是多發(fā)病之一，它可以侵及全身各種組織器官，包括骨、肌肉、腱鞘等，其中腱鞘結(jié)核在臨床上比較少見(jiàn)。近些年來(lái)，隨著全球結(jié)核發(fā)病率明顯回升，國(guó)內(nèi)最初由潘建華等[1]于1984年報(bào)道5例腱鞘結(jié)核以來(lái)，呈逐漸增加趨勢(shì)。由于腱鞘結(jié)核局部臨床表現(xiàn)特征不典型，早期缺少特異性的觀察指標(biāo)，容易導(dǎo)致誤診、誤治。而手部腱鞘結(jié)核如果不能及時(shí)處理或處理不當(dāng)，就會(huì)引起肌腱粘連、斷裂、導(dǎo)致手部功能活動(dòng)受限，甚至致殘。1999～2009年筆者所在科收治了手部腱鞘結(jié)核患者20例，在對(duì)該病的診斷和治療上積累了一定的經(jīng)驗(yàn)，也總結(jié)了不少教訓(xùn)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 共20例患者，男14例，女6例；年齡28～62歲，平均45歲。病變部位：右手15例，左手5例；手腕部13例，手掌部3例，手背部2例，手指部2例。病程0.5～3.0年，平均1.5年。

1.2 發(fā)病原因 20例中有8例手部有外傷史，其余12例訴未發(fā)現(xiàn)有明顯誘因；8例訴曾有結(jié)核病史，其余12例否認(rèn)有結(jié)核病史。

1.3 臨床表現(xiàn) 20例表現(xiàn)相似，均以患手局部腫脹、疼痛起病，后逐漸形成囊性包塊，呈緩慢進(jìn)行性增大?；际诌^(guò)度勞作后，癥狀加重，休息后緩解。病情進(jìn)一步發(fā)展，導(dǎo)致不同程度的手部活動(dòng)障礙，如手指或手腕伸屈活動(dòng)受限等。發(fā)病期間均未曾伴有長(zhǎng)期低熱、體重減輕等癥狀。其中7例患者伴有橈側(cè)3個(gè)手指感覺(jué)麻木、大魚(yú)際肌萎縮等正中神經(jīng)卡壓表現(xiàn)。

1.4 輔助檢查 20例手部X線檢查顯示軟組織腫脹，部分患者骨質(zhì)疏松，其中3例胸片示肺部有陳舊性結(jié)核鈣化灶。6例因患者訴曾有結(jié)核病史而進(jìn)行了血沉、結(jié)核菌素試驗(yàn)，其中血沉均明顯升高；2例結(jié)核菌素試驗(yàn)陽(yáng)性；其余14例未曾進(jìn)行血沉及結(jié)核菌素試驗(yàn)檢查。

1.5 診斷 術(shù)前有6例因有結(jié)核病史提示而診斷為腱鞘結(jié)核，其余14例誤診為腱鞘炎和腱鞘囊腫。術(shù)中20例均送病檢，術(shù)后病理診斷均為腱鞘結(jié)核。

1.6 手術(shù)方法 20例患者均進(jìn)行了病變區(qū)手術(shù)切開(kāi)探查，術(shù)中見(jiàn)所有患者的肌腱、腱鞘均受累。其中，肌腱輕度變細(xì)、無(wú)明顯粘連者6例；肌腱明顯變細(xì)、粘連較重者11例；肌腱斷裂者3例。病灶區(qū)有白色瓜子仁樣米粒體形成者13例；有明顯干酪樣組織形成者9例。手術(shù)徹底切除病區(qū)所有受累的滑膜或腱鞘，以及周?chē)芾鄣募∪饨M織，修復(fù)斷裂的肌腱。術(shù)中切除物送病檢，術(shù)后病檢結(jié)果為結(jié)核者進(jìn)行正規(guī)、長(zhǎng)期的全身抗結(jié)核治療，療程為0.5～1.0年。

2 結(jié) 果

20例患者的手術(shù)切口無(wú)一例感染，均Ⅰ期愈合。術(shù)后病變切除物病理檢查結(jié)果回報(bào)顯示均為腱鞘結(jié)核。術(shù)后隨訪0.5～9.0年，14例堅(jiān)持抗結(jié)核治療者病情無(wú)復(fù)發(fā)；4例因沒(méi)能持續(xù)抗結(jié)核治療而導(dǎo)致病情復(fù)發(fā)；2例失隨訪。其中有12例手部感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)較好，6例有不同程度的手部活動(dòng)受限，6例正中神經(jīng)卡壓癥狀完全緩解。

3 討 論

3.1 腱鞘結(jié)核的病因 腱鞘結(jié)核病因上可分為繼發(fā)性與血源性兩類(lèi)。前者多由鄰近的骨關(guān)節(jié)病變蔓延而導(dǎo)致，臨床上較為常見(jiàn)。血源性腱鞘結(jié)核是結(jié)核由血行播散至腱鞘引起，比較少見(jiàn)[2，3]，手部腱鞘結(jié)核多由此引起。另外，手部腱鞘結(jié)核病發(fā)的一個(gè)重要誘因是外傷。劉志剛等[4]報(bào)道的18例手腕部腱鞘結(jié)核中6例有外傷史；Bicke等[5]報(bào)道的37例中14例有外傷史，本組中8例有外傷史。

3.2 病理 腱鞘結(jié)核首先是受累滑膜發(fā)生充血、水腫、炎性細(xì)胞侵潤(rùn)以及液體滲出。隨著病情發(fā)展，腱鞘內(nèi)液體滲出量增加，滲液變得稀薄、不透明、黏度下降，滲出液中的纖維素塊經(jīng)肌腱滑動(dòng)的塑型作用可變成類(lèi)似瓜子仁樣的米粒體。病情如果進(jìn)一步發(fā)展，肌腱組織會(huì)被破壞變細(xì)、斷裂，甚至溶解消失。腱鞘內(nèi)滲液如果繼續(xù)增多，壓力增大，滲液可穿破腱鞘，在皮下形成膿腫，破潰后形成竇道[6]。

3.3 臨床表現(xiàn) 手部腱鞘結(jié)核臨床表現(xiàn)不典型，主要是局部沿腱鞘走行的腫脹及疼痛，病程較長(zhǎng)者可形成隆起性包塊。當(dāng)手部活動(dòng)頻繁，勞作過(guò)度時(shí)，癥狀加重，休息后會(huì)有不同程度的緩解。部分患者隆起包塊可潰破形成竇道。后期患者肌腱粘連，會(huì)發(fā)生不同程度的活動(dòng)障礙。當(dāng)病變壓迫正中神經(jīng)時(shí)，會(huì)出現(xiàn)橈側(cè)3個(gè)手指感覺(jué)發(fā)麻，魚(yú)際肌萎縮等腕管綜合征的表現(xiàn)。一般不會(huì)伴有持續(xù)低熱、體重減輕等全身癥狀。

3.4 診斷與鑒別診斷 由于手部腱鞘結(jié)核臨床特征不典型，早期又缺乏特異性的診斷指標(biāo)，所以診斷比較困難，很容易誤診。臨床上，最容易將腱鞘結(jié)核誤診為腱鞘囊腫。根據(jù)本組診治的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，下面幾點(diǎn)有助于將它們鑒別：①腱鞘結(jié)核多集中于中年患者，且往往是體力勞動(dòng)者，而腱鞘囊腫則青年患者居多；②腱鞘結(jié)核腫塊沿腱鞘徑路走行，呈梭形或橢圓形，觸診可橫向活動(dòng)，縱向難以移動(dòng)，被動(dòng)牽拉患手或壓迫患處，有明顯疼痛；腱鞘囊腫腫塊常呈半球形，觸診邊界更清、質(zhì)地更韌，活動(dòng)度更大；③腫塊穿刺時(shí)，腱鞘結(jié)核為黃色稀薄液體，常可見(jiàn)到白色瓜子仁樣米粒體；而腱鞘囊腫為無(wú)色透明粘稠液體；④腱鞘結(jié)核血沉常明顯升高，PPD試驗(yàn)常呈陽(yáng)性；而腱鞘囊腫則無(wú)此特點(diǎn)。

盡管兩者有以上諸多不同點(diǎn)，但實(shí)際鑒別起來(lái)還是比較困難。所以一旦手部出現(xiàn)不明原因的腫脹、包塊等前述的臨床表現(xiàn)，就要提高警惕，盡可能做結(jié)核病方面的相關(guān)檢查，如血沉、結(jié)核菌素試驗(yàn)、抗酸桿菌培養(yǎng)等，以免漏診、誤診腱鞘結(jié)核。

3.5 治療 一旦確診為腱鞘結(jié)核，就要盡快實(shí)行手術(shù)，徹底清除病灶，切除受累的腱鞘、滑膜、肌肉等組織，松解粘連的肌腱，修復(fù)受侵?jǐn)嗔训募‰?；術(shù)后堅(jiān)持采用正規(guī)、長(zhǎng)期的抗結(jié)核藥物治療，這是保證該病病情治愈、不復(fù)發(fā)的根本方案。本組20例中，凡是術(shù)后積極配合正規(guī)、長(zhǎng)期的抗結(jié)核治療者，無(wú)一例復(fù)發(fā)，由此也說(shuō)明了上述治療方案的正確性與重要性。

[1]潘建華,李承球,，韓祖斌，等.腱鞘結(jié)核(附5例報(bào)告)[J].中華骨科雜志，1984，4（3）:287-289.

[2]Jaocisidha S,Chen C,Ryn KN,et al.Tuberculous tenosynovitis andbursitis:imaging finding in 21 cases[J].Adiology,1996,201（6）:507-515.

[3]楊喜祥，祝清華.血源性腱鞘結(jié)核[J].中華骨科雜志，1990，10（3）：234-235.

[4]劉志剛，路來(lái)金，于家傲，等.18例手腕部腱鞘結(jié)核的診治分析[J].中華手外科雜志，2002，4(3)：203-205.

[5]Bicke WH,Minn R,Kimbrouygh RF,et al.Tuberculous tenosynovitis[J].JAMA，1953,151:31-35.

[6]胥少汀.實(shí)用骨科學(xué)[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，2006.1306-1307.