許 鋒

為進一步提高住院患者病歷書寫質量，筆者所在醫(yī)院對2010年第一季度67份死亡病歷進行檢查，發(fā)現(xiàn)病歷書寫中存在的薄弱環(huán)節(jié)，采取針對性措施，促進病歷質量的全面提高，確保醫(yī)療安全[1]。

1 資料與方法

1.1 資料來源 濟南軍區(qū)總醫(yī)院2010年第一季度死亡病歷，共計67份。

1.2 方法 由醫(yī)院質量管理科組織專家負責對死亡病歷進行終末質量檢查分析，查閱每份病歷，要求專家對病歷書寫中存在的缺陷逐一列出。

1.3 檢查內容 ①患者的一般情況及病種分布；②病歷書寫質量；③患者診療質量。

1.4 評價標準 以 《中國人民解放軍醫(yī)療護理技術操作常規(guī)》（第4版）、《新編藥物學》以及筆者所在醫(yī)院制訂的《病歷質量評定標準》等為依據(jù)。

2 結果與分析

2.1 一般情況 性別分布：男46例，占68.66%；女21例，占31.34%。年齡最大91歲，最小1歲，平均71.2歲；80歲以上者 20例，占 29.85%；70～79歲 14例，占 20.9%；60～69歲共11例，占16.58%，<60歲22例，占32.84%。

2.2 病死病種分布 惡性腫瘤占病死病種的第1位，共27例占40.3%，具體分布見表1。

2.3 存在問題 67份死亡病歷中，未檢查到存在任何問題的有31份，占46.27%。

2.3.1 書寫不工整 醫(yī)院為全面推行電子病歷，除入院記錄和首次病程記錄外，其余住院病歷內容均為手寫，在67份死亡病歷中，字跡潦草的有4份，占5.97%。

表1 死亡病歷疾病分類

2.3.2 病情演變記錄不到位 如某頭顱外傷患者，護理記錄單顯示患者的血壓從18：00開始逐漸下降。這作為心臟驟停前的先兆，病程中未見分析處理記錄。

2.3.3 病死原因依據(jù)不充分 如某患者死亡報告記錄死亡原因為心肌梗死，肺動脈栓死，腦干梗塞。但從病歷中記載的患者臨床癥狀和體征、心電圖、實驗室檢查均未找到相關依據(jù)。

2.3.4 臨床死亡概念模糊 如某病歷中記錄 “XX主任宣布臨床死亡，停止搶救”的指令，這是概念上的錯誤。臨床死亡是指心臟驟停5～8 min，人體生命活動已經(jīng)消失,組織內微弱代謝活動仍在進行，腦中樞機能活動不正常，但尚未進入不可逆狀態(tài)，此期的患者是可能被復蘇成功的。因此該經(jīng)治醫(yī)師記錄的臨床死亡的概念是錯誤的。

2.3.5 用藥不合理 例如以活血化瘀為基礎的中成藥和幾種中藥注射劑，在同一患者身上同時使用。一是給藥途徑錯誤。如倍他樂克是口服藥不是口含藥，口含藥物不經(jīng)過肝臟首過效應等于直接靜脈給藥，因此其實際效應要比口服大數(shù)十倍，會造成不良后果。二是藥物重復使用。如某病歷記載單硝酸異山梨酯口服劑和注射劑同時使用，該藥口服無肝臟首過效應而百分之百的吸收，除非急救沒有必要口服和注射劑同時使用形成堆積治療。

2.3.6 記錄內容有誤 如某病歷記載患者入院前10 h就下了10項醫(yī)囑，記錄時間明顯出現(xiàn)錯誤。再如某病歷記錄：“22：07家屬發(fā)現(xiàn)突然心跳停止，心電圖呈直線，血壓下降到 60/30 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）以下，血氧飽和度下降至50%以下”?；颊咝奶Ｖ箙s測出了血壓。這些都是醫(yī)護人員工作中粗心大意造成的低級錯誤。

2.3.7 實驗室檢查不到位 如某患者高熱1周39℃以上，白細胞進行性減少，但未做血培養(yǎng)。再如某患者入院截肢后感染一直未被控制，患者創(chuàng)口一直流膿液，反復發(fā)熱，中性粒細胞一直未降至正常，但未做創(chuàng)面分泌物和血培養(yǎng)。

3 討 論

通過67份死亡病歷分析，病歷書寫總體質量較高，形式統(tǒng)一，內容完整，項目齊全，記錄及時，較好地實現(xiàn)了醫(yī)院規(guī)范化管理的特點和要求。在絕大多數(shù)病歷中，病情分析到位，檢查和處置及時正確，能較好地反映疾病發(fā)生、演變過程以及診斷治療情況。各項規(guī)章制度，如三級檢診制度、死亡病例討論制度、會診制度以及知情同意制度等都得到了很好的落實。但也存在一些不容忽視的問題，提出建議如下：

3.1 要高度重視病歷質量 病歷是醫(yī)務人員客觀、完整記錄患者診療過程的重要文件，是進行醫(yī)學科研、教育訓練的基礎資料，也是處理醫(yī)療糾紛的法律依據(jù)。從上述分析可以看出，個別醫(yī)務人員對病歷的態(tài)度不夠端正，書寫不認真，甚至記錄的內容出現(xiàn)錯誤等問題。因此，加強病案質量管理具有十分重要的意義，醫(yī)院管理者和臨床醫(yī)師必須高度重視并認真抓好病案質量[2]。

3.2 要加大獎懲力度 對連續(xù)存在病歷書寫缺陷的醫(yī)師進行警示教育及專門培訓。從死亡病歷的檢查中，可以折射出醫(yī)院其它病歷的書寫缺陷。因此，醫(yī)務人員必須始終重視患者資料的完整性和準確性，使之可以隨時用于患者現(xiàn)在和將來的醫(yī)療，以及處理所有與醫(yī)療有關的問題。對病歷及死亡病歷的書寫，重視是根本，措施是關鍵，落實、監(jiān)督是保證。

3.3 加強對死亡病歷的環(huán)節(jié)管理 科室要加強危重患者管理，嚴格各級醫(yī)師查房制度，科室主任定期檢查指導，對存在的問題及時糾正。要嚴格落實死亡病例討論制度，認真查找診療工作中存在的問題，及時總結經(jīng)驗教訓，防止低級錯誤重復出現(xiàn)。

3.4 要加強技術培訓 醫(yī)院注重高新技術的開展、疑難病癥的診治，但忽略了醫(yī)務人員基本功的訓練。個別醫(yī)務人員對部分醫(yī)學術語基本概念不清，不熟悉一些藥物的基本用法，對患者出現(xiàn)的重要的癥狀、體征重視不夠，這些都是醫(yī)師基礎知識、基本技能不過硬的表現(xiàn)。因此醫(yī)院要高度重視醫(yī)師基本素質的培養(yǎng)，從現(xiàn)有臨床醫(yī)師的綜合知識和基本功抓起，堅持“三基三嚴”考核，定期組織考試、技能比賽等，營造一種重視基礎醫(yī)療質量的氛圍。要使年輕醫(yī)師在醫(yī)療實踐中，不斷提高自己的基礎醫(yī)療服務水平，為將來的發(fā)展打好堅實基礎。

[1]張錦玉，魯云鶴，鄭培芬.死亡病歷593份質量分析[J].中國誤診學雜志，2005，5(15)：2915-2917.

[2]何運昉，余小平.147份死亡病歷質量缺陷分析[J].中國衛(wèi)生質量管理，2009，16（2）:52-53.

[3]徐茂云，顧啟明，魏 巍，等.24 825份住院病歷問題分析[J].解放軍醫(yī)院管理雜志，2008，15(1)：23-24.