李 爭(zhēng)，王素玉，袁躍彬，段新科，李子健，王 勇，毛遠(yuǎn)麗

2009-01～02駐豫某部隊(duì)暴發(fā)急性呼吸道感染疫情，疫情波及整個(gè)營(yíng)區(qū)，累計(jì)報(bào)告225例。該病傳染性強(qiáng)，疫情蔓延快，部分患者病情嚴(yán)重，對(duì)部隊(duì)的正常訓(xùn)練和生活影響巨大。經(jīng)軍隊(duì)各級(jí)相關(guān)部門的協(xié)同調(diào)查與實(shí)驗(yàn)室鑒定，確認(rèn)引起本次傳染性急性呼吸道感染的病原體為腺病毒?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 流行病學(xué)現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查 根據(jù)病例的臨床特點(diǎn)，制定診斷標(biāo)準(zhǔn)，凡符合腋下體溫≥38℃伴咳嗽、咽痛、頭痛等癥狀或咽部充血、扁桃體紅腫、扁桃體化膿、眼結(jié)膜充血等體征，血常規(guī)WBC正?；蛏陨摺線檢查肺紋理增粗或肺部炎癥，均作為臨床診斷病例上報(bào)[1]。對(duì)所有臨床診斷病例均由流行病學(xué)專家親自進(jìn)行流行病學(xué)個(gè)案調(diào)查。運(yùn)用SPSS統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。

1.2 實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)

1.2.1 標(biāo)本采集及檢測(cè) ①標(biāo)本：分2批次采集急性期患者咽拭子標(biāo)本30份及52例急性期、恢復(fù)期患者雙份血清標(biāo)本，同時(shí)送解放軍傳染病總醫(yī)院臨床檢驗(yàn)中心和解放軍軍事醫(yī)學(xué)科學(xué)院疾病控制所進(jìn)行檢測(cè)；②病毒分離培養(yǎng)用4種細(xì)胞株：HepGⅡ、Hela、RD和Vero；細(xì)菌培養(yǎng)采用中國(guó)藍(lán)、BCYE2α、巧克力及血平板等培養(yǎng)基；③免疫熒光法病原體IgM抗體篩查:所有血清進(jìn)行了呼吸道常見(jiàn)20種病原體IgM抗體的篩查，包括腺病毒（AD）、呼吸道合胞病毒（RSV）、甲型和乙型流感病毒直接免疫熒光抗體（CHEMI2CON公司）、科薩奇病毒、埃可病毒、肺炎支原體、肺炎衣原體、流感嗜血桿菌、肺炎克雷伯桿菌、軍團(tuán)菌等；④腺病毒PCR引物：委托上海生工生物公司合成。PCR產(chǎn)物大小308 bp。

1.2.2 方法 ①將發(fā)病期的咽拭子標(biāo)本部分接種血平板，置37℃、5%CO2孵育，進(jìn)行病原性細(xì)菌培養(yǎng)；接種BCYE2α培養(yǎng)基，置37℃、5%CO2孵育，進(jìn)行軍團(tuán)菌培養(yǎng)；②標(biāo)本粗離心，取脫落細(xì)胞沉淀涂片，采用直接免疫熒光試驗(yàn)（DIF）快速檢測(cè)甲、乙型流感病毒抗原；同時(shí)取部分上清液抽提核酸，采用逆轉(zhuǎn)錄聚合酶鏈反應(yīng) （RT2PCR）方法快速檢測(cè)甲、乙型流感病毒核酸；③進(jìn)行主要呼吸道病毒和腸道病毒的分離培養(yǎng)。經(jīng)粗離心后，標(biāo)本上清液經(jīng)抗生素處理6 h后分別接種HepG2Ⅱ、Hela、RD和Vero培養(yǎng)基，次日起觀察是否產(chǎn)生細(xì)胞病變。取病變細(xì)胞培養(yǎng)上清液腺病毒（AD）進(jìn)行PCR檢測(cè)，同時(shí)對(duì)病變細(xì)胞進(jìn)行電鏡診斷，觀察病原體在電鏡下的形態(tài)，用分離到的腺病毒對(duì)患者的雙份血清進(jìn)行中和試驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1 流行病學(xué)調(diào)查

2.1.1 人群分布 患者100%為外省市入伍戰(zhàn)士，又以新兵為主，225例患者中，新兵155例（構(gòu)成比68.9%）。老兵68例；干部2例。新兵、老兵和干部間發(fā)病率有非常顯著性差異（P<0.01）。

2.1.2 時(shí)間分布 2009-02-11解放軍第152中心醫(yī)院接受7例患者，12日接受5例患者，12日起正式實(shí)行疫情日?qǐng)?bào)告，并開(kāi)始采取隔離制度。經(jīng)流行病學(xué)回顧調(diào)查，首發(fā)患者可追溯到2009-01-14，10日為發(fā)病高峰，2009-02-14后發(fā)病急速下降，2009-02-16后未出現(xiàn)新發(fā)病例。見(jiàn)圖1。

2.1.3 臨床特點(diǎn) 該病起病急，典型的臨床表現(xiàn)為發(fā)熱（100%），咽痛（49.3%），咳嗽（71.6%），頭痛（45.3%），乏力（31.1%），腹瀉（13.8%），結(jié)膜充血（10.7%），部分重患者有胸悶（13.8%），呼吸困難（1.8%）；X線檢查可發(fā)現(xiàn)肺紋理增強(qiáng) （16.0%），肺部炎癥（8.4%），肺實(shí)變（2.2%），肺不張（0.9%），胸腔積液（1.3%）；血 WBC 計(jì)數(shù)（4000～1000）×109/L（96.0%），低于 4000×109/L 者（2.7%），高于 10 000×109/L 者（1.3%），中性粒細(xì)胞 0.5～0.7者（96.9%）；血小板低于正常者（2.2%）。對(duì)癥和抗感染治療措施有效（使用阿奇霉素、病毒唑等），無(wú)死亡病例。病程最短 2 d，最長(zhǎng) 21 d，平均（6.80±2.11）d。

圖1 病例的時(shí)間分布

2.1.4 傳播途徑 通過(guò)對(duì)不同營(yíng)區(qū)、不同餐廳、不同宿舍、不同教室調(diào)查發(fā)現(xiàn)，該病可以在宿舍間、樓層間、餐廳間、教室間傳播。有同宿舍、同樓層、同餐廳、同教室疾病聚集現(xiàn)象，同宿舍的聚集率為44.9%，因此推測(cè)該病的傳播主要以空氣傳播為主，但不排除密切接觸傳播的可能性。

2.2 實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)

2.2.1 套式PCR檢測(cè) 檢測(cè)急性期患者咽拭子標(biāo)本30份，腺病毒基因陽(yáng)性20份，陽(yáng)性率66.7%。

2.2.2 免疫熒光法IgM抗體檢測(cè) 檢測(cè)52例患者雙份血清中有28對(duì)標(biāo)本腺病毒抗體呈≥4倍升高。免疫熒光法IgM抗體病原體篩查排除流感、副流感、呼吸道合胞病毒（RSV）、SARS、冠狀病毒、禽流感病毒、腸道病毒、軍團(tuán)菌等病原體。

2.2.3 病毒分離 對(duì)30份咽拭子標(biāo)本用HepGⅡ、Hela、RD和Vero細(xì)胞進(jìn)行分離培養(yǎng)，16份出現(xiàn)細(xì)胞病變，占53.3%，電鏡形態(tài)學(xué)鑒定為腺病毒。

2.2.4 細(xì)菌培養(yǎng) 所有咽拭子培養(yǎng)48 h后未見(jiàn)致病菌生長(zhǎng)。

3 討 論

腺病毒是一群分布十分廣泛的DNA病毒，能引起人類呼吸道、胃腸道、泌尿系統(tǒng)及眼部疾病。腺病毒對(duì)酸堿度及溫度的耐受范圍較寬，分為感染鳥(niǎo)類和哺乳動(dòng)物兩個(gè)屬，共約100個(gè)血清型。人類腺病毒根據(jù)物理、化學(xué)、生物學(xué)性質(zhì)分為A～G7個(gè)組，共有 49 型[2]。 腺病毒感染以第 1、2、3、5、6 型較常見(jiàn)，主要以呼吸道感染癥狀為主，包括高熱、咳嗽、咽喉痛，少數(shù)會(huì)引起肺炎，可同時(shí)有結(jié)膜炎表現(xiàn)[1]。腺病毒主要通過(guò)呼吸道、糞口途徑和接觸污染物品傳播。疾病一般為自限性，感染后對(duì)同型可獲得長(zhǎng)期持續(xù)的特異性免疫力。治療一般只需對(duì)癥治療，目前并無(wú)特效藥，患者大多痊愈。

腺病毒感染引起暴發(fā)流行雖然少見(jiàn)，但近年來(lái)國(guó)內(nèi)外也有文獻(xiàn)報(bào)道。2000-05某軍校發(fā)生一起腺病毒感染的暴發(fā)流行[3]，患者以新入校學(xué)員為主，癥狀均較輕。2004江蘇省東臺(tái)市暴發(fā)一起腺病毒感染[4]，共有871例發(fā)病，患者主要為中小學(xué)生，其中379例住院，病情較輕，預(yù)后良好，無(wú)死亡病例。美國(guó)新兵訓(xùn)練營(yíng)多次有腺病毒感染暴發(fā)流行，個(gè)別暴發(fā)流行患者癥狀相對(duì)較重，有死亡病例報(bào)道[5]。古巴的一次腺病毒暴發(fā)流行也有死亡病例，死亡原因均因心肌炎并發(fā)癥[7]。

此次駐豫某部隊(duì)暴發(fā)的腺病毒感染，調(diào)查結(jié)果發(fā)現(xiàn)，比例全部為外省市入伍戰(zhàn)士或干部，新兵的發(fā)病率明顯高于老兵或干部，這是由于外省市新兵對(duì)當(dāng)?shù)叵俨《玖餍兄耆狈γ庖吡τ嘘P(guān)。大部分患者病情較輕，但也有病情嚴(yán)重者，合并肺炎、肺實(shí)變、胸腔積液。另首批患者出現(xiàn)后，除對(duì)癥治療外，未采取隔離、消毒等防護(hù)措施，繼后患者大量發(fā)生，是引起暴發(fā)的重要原因。此外，新兵訓(xùn)練強(qiáng)度大，訓(xùn)練時(shí)間長(zhǎng)，恰值發(fā)病前當(dāng)?shù)剡B續(xù)104 d未有效降雨，天氣干燥，官兵抗病能力減弱，也是造成集體暴發(fā)的誘因。當(dāng)疫情確定后，立即對(duì)患者進(jìn)行隔離治療，減輕訓(xùn)練強(qiáng)度，開(kāi)展晨檢制度，對(duì)集體宿舍、辦公樓、教室、浴室等公共場(chǎng)所進(jìn)行空氣與環(huán)境消毒，并對(duì)易感人群采取了預(yù)防服藥等措施，使疫情迅速得到控制。同室患者的聚集性提示傳染途經(jīng)為空氣傳播。以上臨床和流行病學(xué)特征均符合腺病毒感染特征，加上實(shí)驗(yàn)室結(jié)果，證明：腺病毒感染是此次疫情暴發(fā)的病原體原因。

腺病毒感染是以空氣飛沫傳播（有時(shí)也通過(guò)接觸和飲食傳播，癥狀表現(xiàn)為多樣性）造成急性流行的呼吸道傳染病，所以集體生活的部隊(duì)，一旦發(fā)生此類疫情，極易造成流行，從而嚴(yán)重影響官兵的身心健康，削弱部隊(duì)?wèi)?zhàn)斗力。因此，應(yīng)當(dāng)采取以切斷傳播途徑為主的綜合措施，即在隔離治療患者的同時(shí)，還要對(duì)患者的活動(dòng)場(chǎng)所進(jìn)行空氣和環(huán)境消毒。此外，應(yīng)提高部隊(duì)基層醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)水平，增強(qiáng)對(duì)傳染病的警覺(jué)意識(shí)。本次疫情的前幾例患者由于只按普通感冒收治，未進(jìn)行早期隔離，致使疫情暴發(fā)流行。再者，要加強(qiáng)部隊(duì)健康教育，使官兵掌握一些傳染病的基本防護(hù)知識(shí)，提高自我保健意識(shí)，了解減少受感染的概率；此外，官兵還應(yīng)積極參加鍛煉，提高身體素質(zhì)，以保障部隊(duì)的戰(zhàn)斗力。

[1]姜仁杰，姜慶五，沈進(jìn)進(jìn)，等.一起腺病毒引起呼吸道感染暴發(fā)調(diào)查[J]. 中國(guó)公共衛(wèi)生，2008，21：925-927.

[2]陸德源.醫(yī)學(xué)微生物學(xué)[M].第6版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2007.

[3]劉雪林，宋宏彬，張 玲，等.一起腺病毒5型感染暴發(fā)的調(diào)查[J].中華流行病學(xué)雜志，2003，24：607.

[4]居麗雯，蔣露芳，姜仁杰，等.江蘇臺(tái)東市急性上呼吸道腺病毒感染的病毒基因分型[J].中華傳染病雜志，2006，24：194-196.

[5]Neville JS，Bunning M，Lyons A，et al.Challenges associated with the emergence of adenovirus type 14 at US military training centers[J].Mil Med，2008，173（7）:4-7.

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