胡 斌，王燁銘，徐震壯，吳小波

(無(wú)錫市人民醫(yī)院，江蘇無(wú)錫214023)

傳統(tǒng)食管癌切除手術(shù)常采用胃代食管，術(shù)后易發(fā)生吻合口瘺、吻合口狹窄、胸胃綜合征及反流性食管炎等并發(fā)癥，嚴(yán)重影響患者預(yù)后及生活質(zhì)量［1］。2009年10月～2011年1月，我們?cè)谑州o助胸腔鏡食管癌手術(shù)中采用胃管狀成形術(shù)，效果較好?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 食管癌53例，男35例、女18例，平均年齡64.5歲;腫瘤位于胸上段17例，中段33例，下段3例;病變長(zhǎng)2～10cm。TNM分期:Ⅰ期12例，Ⅱa期8例，Ⅱb期30例，Ⅲ期3例;鱗狀細(xì)胞癌50例，腺鱗癌3例。將患者隨機(jī)分為觀察組25例和對(duì)照組28例。

1.2 手術(shù)方法 兩組采用雙腔氣管插管全身麻醉，患者右側(cè)軀體抬高45°，頸、胸、腹常規(guī)消毒鋪巾。觀察組手術(shù)步驟:①開腹游離胃:取上腹正中切口，依次切開皮膚、皮下、白線、腹膜進(jìn)腹，上至胸下段食管，下至幽門。沿胃結(jié)腸韌帶游離，向左游離，分別處理結(jié)扎胃網(wǎng)膜左血管、脾胃韌帶、胃短動(dòng)脈、胃底血管;向右游離至近幽門部，上提胃體，暴露胰腺體部，胃左動(dòng)脈切斷后雙重結(jié)扎。游離胃小彎，經(jīng)膈肌食管裂孔鈍性游離食管下段，并向上游離腹段及部分胸段食管，在賁門處離斷食管下端，殘端分別結(jié)扎，提起殘胃，清掃胃左、賁門旁淋巴結(jié)。距大彎側(cè)約5cm處用縫合器平行切除賁門及小彎側(cè)組織至胃角，切緣常規(guī)加強(qiáng)縫合止血，再行切緣漿肌層包埋，制成一管徑3～5cm的管狀胃，將食管殘端經(jīng)食管裂孔推向胸腔。②胸腔鏡游離食管:左單肺通氣，使右肺萎陷;于胸部腋中線7、8肋間各做一1cm切口，置入胸腔鏡，探查胸腔;右第4肋間腋后和腋前線各做一1cm切口，分別置入卵圓鉗和超聲刀(有2例僅于第4肋間腋前線做一1.5cm切口為操作孔)。助手經(jīng)劍突下腹膜外將手進(jìn)入胸腔，用手擋住右肺，暴露后縱隔，打開縱隔胸膜。提起食管殘端，用超聲刀充分游離食管，游離奇靜脈弓后疏松組織后，將游離食管從奇靜脈弓后經(jīng)食管床拉上，繼續(xù)游離食管至胸頂，然后曠置食管。③頸部食管胃吻合:取左頸胸鎖乳突肌內(nèi)側(cè)緣斜切口約5cm，在胸鎖乳突肌前沿分離，捫及頸部食管，將胸段食管從頸部切口提出;再將已做好的管狀胃自食管裂孔、食管床上提至頸部，在頸部用21#吻合器行胃食管吻合;加強(qiáng)縫合后置入引流管，關(guān)閉頸部傷口。檢查胸腔、腹腔未見活動(dòng)性出血，分別置入胸管、腹腔引流管，并放置胃管及十二指腸營(yíng)養(yǎng)管，縫合胸腹部切口。對(duì)照組切除腫瘤后，上提胃體，直接與食管吻合。

2 結(jié)果

觀察組術(shù)中出血(250±47.4)ml，術(shù)后引流(360±62.4)ml，術(shù)后并發(fā)肺部感染1例，吻合口瘺1例，反流性食管炎3例;對(duì)照組分別為(318±39.3)、(392 ±40.9)ml及 3、4、9 例。兩組比較，P均 ＜0.05。

3 討論

管狀胃形態(tài)狹長(zhǎng)，更接近于食管，其容積減小，擴(kuò)張程度有限，可有效控制無(wú)張力性胃擴(kuò)張，減少術(shù)后胸胃擴(kuò)張對(duì)心肺的壓迫。另外，管狀胃走行于食管床，與心臟及主動(dòng)脈接觸面較大，其節(jié)律性搏動(dòng)推壓胃壁，有助于縮短胸胃的排空時(shí)間，降低胃內(nèi)容物反流的發(fā)生率。

胃的血運(yùn)情況及吻合口張力是影響吻合口瘺的主要因素［2］，管狀胃很好地解決了胸胃擴(kuò)張導(dǎo)致張力過(guò)高的問(wèn)題。術(shù)中，我們保留了胃右血管和胃網(wǎng)膜右動(dòng)脈等主要血運(yùn)循環(huán)，且由于胃壁張力下降，胃網(wǎng)膜右動(dòng)、靜脈等血管張力也相應(yīng)減小，胃供血的減少并不明顯［3］，因而保證了管狀胃充足的血供，有利于吻合口的愈合，避免吻合口瘺的發(fā)生。我們對(duì)吻合口漿膜肌層加強(qiáng)縫合，同時(shí)將胃與縱隔胸膜縫合數(shù)針，這樣便使胃固定于食管床，減輕了對(duì)吻合口的牽拉。其次，管狀胃的縱軸長(zhǎng)度延長(zhǎng)至25cm左右，與普通胃代食管相比，其能在無(wú)張力下提至頸部，并與食管輕松吻合。此外，胃管狀成形切除了較多胃小彎側(cè)有功能的壁細(xì)胞，吻合口潰瘍的發(fā)生率也因此降低。本組均無(wú)頸部感染及頸部吻合口瘺發(fā)生。

管狀胃成形切除全胃小彎的優(yōu)點(diǎn)還在于有助于清掃緊貼胃漿膜面的網(wǎng)膜內(nèi)淋巴結(jié)網(wǎng)及潛在的微小淋巴轉(zhuǎn)移灶，提高了腹腔淋巴結(jié)清掃的程度，一定程度上減少了術(shù)后局部的復(fù)發(fā)與轉(zhuǎn)移。本組隨訪1～10個(gè)月，僅發(fā)生縱隔淋巴結(jié)廣泛轉(zhuǎn)移1例。胃管狀成形術(shù)后常見營(yíng)養(yǎng)相關(guān)并發(fā)癥，如易飽感、饑餓感缺乏、餐后傾倒綜合征、胃食管反流等，術(shù)后早期78%的患者出現(xiàn)體質(zhì)量下降［4］。盡管如此，在手輔助胸腔鏡食管癌手術(shù)中采用胃管狀成形重建食管，較常規(guī)全胃代食管能有效減少術(shù)后并發(fā)癥，提高患者術(shù)后生活質(zhì)量。

［1］齊戰(zhàn)，朱德成，陳萬(wàn)生，等.胸胃對(duì)食管癌圍術(shù)期呼吸功能的影響［J］.中華胸心血管外科雜志，2000，16(3):26-28.

［2］Korenaga D，Toh Y，Meekawa S，et al.Intraoperative measurement of the tissue blood flow for evaluating blood supply to the gastric tube for esophageal reconstruction［J］.Hepatogastroenterology，1998，45(24):2179-2182.

［3］Tsekov C，Belyaev O，Tcholakov O，et al.Intraoperative Doppler assessment of gastric tube perfusion in esophagogastroplasty［J］.J Surg Res，2006，132(1):98-103.

［4］Haverkort EB，Binnekade JM，Busch OR，et al.Presence and persistence of nutrition-related symptoms during the first year following esophagectomy with gastric tube reconstruction in clinically diseasefree patients［J］.World J Surg，2010，34(12):2844-2852.